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　　2019年，山東省醫(yī)保局重磅政策頻出，落實(shí)情況如何?2020年，又將出臺(tái)哪些政策?記者專訪了山東省醫(yī)保局黨組書記、局長(zhǎng)張寧波。

　　山東省醫(yī)保局黨組書記、局長(zhǎng)張寧波。

　　“三重保障”解決困難群體醫(yī)保難題

　　山東省兩會(huì)前夕，記者來到了淄博市高青縣，采訪了幾名建檔立卡貧困戶的醫(yī)保扶貧情況。賈王段村的村民王繼祥門診慢性病用藥結(jié)算單總計(jì)為191元，個(gè)人自付僅35元……這僅僅是我省醫(yī)保扶貧的縮影。

　　建檔立卡貧困戶經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免“三重保障”后,需個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用還能再給予不低于70%的醫(yī)療救助……這是2019年山東醫(yī)保落實(shí)省委、省政府要求,針對(duì)建檔立卡貧困戶出臺(tái)的部分政策。貧困戶在享受醫(yī)保報(bào)銷政策的同時(shí),對(duì)自己繳納醫(yī)保,財(cái)政還給予差額或全額補(bǔ)貼。

　　在記者走訪的多位貧困戶家中，墻上都貼著醫(yī)保報(bào)銷政策解讀明白紙。高青縣醫(yī)保中心主任魏張彬告訴記者，工作人員將政策送到了每家每戶，貧困戶住院、門診的醫(yī)保結(jié)算單每次也都及時(shí)送回，并給他們解釋清楚每次的報(bào)銷比例。

　　走村入戶、信息排查,貧困人口參保,一個(gè)都不落下。張寧波告訴記者，建檔立卡貧困人口(含重度殘疾人)、低保對(duì)象、特困人員“四類人員”參保率由2018年的96.7%提高到99.2%。

　　省委、省政府高度重視社會(huì)困難群體，作出一系列決策部署，將苯丙酮酸尿癥患者、腦癱等殘疾兒童、孤獨(dú)癥兒童、唇腭裂患者、嚴(yán)重精神障礙患者等社會(huì)困難群體醫(yī)療保障及提升醫(yī)保服務(wù)便捷度等納入全省20項(xiàng)重點(diǎn)民生實(shí)事?！按舜挝沂∪考{入醫(yī)療保障，解決了長(zhǎng)期以來沒能解決的問題，力度之大是過去沒有的?！睆垖幉ㄕf。

　　采訪中，張寧波告訴記者，2020年，全省各級(jí)醫(yī)保部門將堅(jiān)持應(yīng)保盡保，在全覆蓋上狠下功夫。聚焦建檔立卡貧困人口、低保對(duì)象、重度殘疾人和特困人員等貧困群體,建立人員進(jìn)出動(dòng)態(tài)管理平臺(tái),確保建檔立卡貧困人口基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三個(gè)100%全覆蓋,切實(shí)筑牢人民群眾醫(yī)療保障的底線,確保不因大病致貧返貧。

　　提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平

　　“一卡通行”更方便

　　王晴工作地點(diǎn)在泰安,需要經(jīng)常來濟(jì)南出差,有時(shí)一待就是一個(gè)月。去年6月,她驚喜地發(fā)現(xiàn),自己的醫(yī)?？茉跐?jì)南的部分藥店買藥了。

　　以前由于管理制度和信息化系統(tǒng)問題,職工醫(yī)保個(gè)人賬戶不能跨市使用。2019年省內(nèi)異地就醫(yī)購(gòu)藥實(shí)現(xiàn)了“一卡通行”,刷卡聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)到5000家；省內(nèi)和跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)由2018年的876家增加到2069家。

　　以濟(jì)南為例,2019年6月,濟(jì)南出臺(tái)了十項(xiàng)醫(yī)保惠民政策,其中包括將自行異地就醫(yī)納入報(bào)銷范圍。對(duì)參保人未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)、自行到外地就醫(yī)的,由原先不予報(bào)銷改為個(gè)人首先自付30%,再按基本醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷。對(duì)此,濟(jì)南職工醫(yī)保參保人宋丹深有體會(huì),去年12月,她需要到北京做手術(shù),未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院,自付了30%的費(fèi)用,剩下的70%的費(fèi)用,宋丹康復(fù)后去濟(jì)南市醫(yī)保大廳進(jìn)行了報(bào)銷,醫(yī)保范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)一半以上。

　　醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平的高低直接影響人民群眾的幸福感、獲得感和滿意度,關(guān)系到全省的服務(wù)水平和營(yíng)商環(huán)境。張寧波告訴記者,2019年按照省委、省政府部署,全面提高“一窗受理·一次辦好”水平,加快推動(dòng)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”“一網(wǎng)通辦”。制定全國(guó)首批醫(yī)療保障和經(jīng)辦服務(wù)地方標(biāo)準(zhǔn),申辦材料整體精簡(jiǎn)32.3%、辦事環(huán)節(jié)整體減少26.4%、辦理時(shí)限整體壓縮50%以上,80%的服務(wù)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”。

　　“我們這項(xiàng)工作得到了國(guó)家醫(yī)保局的肯定,在前不久結(jié)束的全國(guó)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)行風(fēng)建設(shè)評(píng)比中,我省獲得第一名。”張寧波介紹,下一步,將制定全省醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)“一套標(biāo)準(zhǔn)體系”,對(duì)各級(jí)醫(yī)保部門醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量、各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)質(zhì)量、承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行“三個(gè)評(píng)價(jià)”,全面提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平。

　　值得注意的是,2019年11月,作為全國(guó)7個(gè)試點(diǎn)省份之一,我省率先開展醫(yī)保電子憑證和移動(dòng)支付試點(diǎn)工作,逐步推進(jìn)參保人就醫(yī)購(gòu)藥“掃碼辦”“刷臉辦”。目前,全省16市均可簽發(fā)醫(yī)保電子憑證,全省參保人可隨時(shí)隨地通過國(guó)家醫(yī)保APP或微信、支付寶等第三方渠道激活使用?！搬t(yī)保電子憑證能在全國(guó)范圍內(nèi)辦理參保、繳費(fèi)、查詢、關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、就醫(yī)取藥、報(bào)銷支付和異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等各類醫(yī)保業(yè)務(wù),有效解決了過去無卡不能結(jié)算、有卡無法跨省使用等問題。”張寧波介紹。

　　擴(kuò)大按病種付費(fèi)數(shù)量

　　推進(jìn)DRG付費(fèi)方式應(yīng)用

　　近年來,我省大力推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革,基本建立起了總額控制下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系,切實(shí)保障了廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。

　　在深化醫(yī)保支付改革方面,我省亮點(diǎn)頗多。2019年6月,我省在全國(guó)率先出臺(tái)日間手術(shù)醫(yī)保支付政策,將1日內(nèi)完成入、出院的手術(shù)納入醫(yī)保基金支付范圍,日間手術(shù)醫(yī)療費(fèi)、術(shù)前不超過1周的與手術(shù)治療直接相關(guān)的門診費(fèi)、術(shù)后必要處置費(fèi)等按住院醫(yī)保待遇結(jié)算；加快推進(jìn)按病種付費(fèi)改革,各市按病種付費(fèi)的病種達(dá)到150種以上；在省本級(jí)和11個(gè)市啟動(dòng)按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國(guó)家和省級(jí)改革試點(diǎn)。

　　2020年,我省又將采取哪些措施?

　　張寧波給出了三個(gè)明確方向。首先,進(jìn)一步擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種數(shù)量和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算實(shí)施范圍,同步積極推進(jìn)按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等其他付費(fèi)方式；

　　其次,建立全省標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、管理規(guī)范的DRG付費(fèi)方式制度體系,以國(guó)家試點(diǎn)城市青島為龍頭,以省本級(jí)和濟(jì)南等10個(gè)省級(jí)試點(diǎn)城市為重點(diǎn),大力推進(jìn)全省DRG付費(fèi)方式推廣應(yīng)用,推動(dòng)青島、濟(jì)南率先實(shí)行DRG付費(fèi),引領(lǐng)帶動(dòng)全省此項(xiàng)工作開展。通過DRG付費(fèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹩伞昂蟾顿M(fèi)”向“預(yù)付費(fèi)”轉(zhuǎn)變?！斑@樣做的好處是患者在就診前就能大致了解自己的治療路徑,需要經(jīng)過哪些檢查和治療,大概要花多少錢。這樣就可以有效防止過度檢查治療,切實(shí)減輕群眾負(fù)擔(dān)。”張寧波說。

　　此外,還將加快推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理改革,進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保支付的導(dǎo)向作用。張寧波告訴記者,全省醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)參保人數(shù)分別達(dá)到9569.6萬人和1298.8萬人,醫(yī)保參保率達(dá)到95.2%,較2018年提高1.2個(gè)百分點(diǎn)；全省醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金總支出1425.8億元,同比增長(zhǎng)8.8%；平均每天通過醫(yī)保信息系統(tǒng)結(jié)算60萬人次、結(jié)算費(fèi)用4.3億元。

　　“2020年繼續(xù)增強(qiáng)山東人民的獲得感,是全省各級(jí)醫(yī)保部門的使命擔(dān)當(dāng),我們一直在路上。”張寧波說。

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