“社會醫(yī)療保險”（簡稱“醫(yī)療保險”或“醫(yī)?！保┦恰吧鐣Ｕ象w系”的重要組成部分，能夠為“參保人”的基本醫(yī)療需求提供相應的保障，即“參保人”可以根據(jù)“參保”情況和“就醫(yī)”情況享受“醫(yī)保待遇”-----通常稱為“報銷”。

　　“醫(yī)?！迸c我們的生活息息相關，其重要性不言而喻，在深圳打拼的你，是否了解“深圳醫(yī)?！钡南嚓P規(guī)定呢？

　　如何“參?！?？

　　如何“繳費”？

　　如何“報銷”？

　　“一檔”、“二檔”、“三檔”三種參保形式有何區(qū)別？

　　就讓我們帶著這些疑問，來全面地了解一下“深圳醫(yī)?！卑?。

　　一、“深圳醫(yī)?！备艣r

　　“深圳醫(yī)保”包括“基本醫(yī)療保險”和“地方補充醫(yī)療保險”，“基本醫(yī)療保險”分設“一檔”、“二檔”、“三檔”三種形式，參加“基本醫(yī)療保險”的人員同時參加“地方補充醫(yī)療保險”。

　　“基本醫(yī)療保險費”進入“基本醫(yī)療保險基金”，基本醫(yī)療保險基金由“統(tǒng)籌基金”和“個人賬戶”組成，統(tǒng)籌基金由“大病統(tǒng)籌基金”、“社區(qū)門診統(tǒng)籌基金”和“調劑金”組成。

　　“地方補充醫(yī)療保險費”進入“地方補充醫(yī)療保險基金”。地方補充醫(yī)療保險基金不設個人賬戶。

　　參保人發(fā)生的醫(yī)療費用中屬于“基本醫(yī)療保險藥品目錄”、“診療項目”和“醫(yī)療服務設施標準”范圍內的（簡稱“基本醫(yī)療費用”）由“基本醫(yī)療保險基金”按本規(guī)定支付；屬于“地方補充醫(yī)療保險”支付范圍的（簡稱“地方補充醫(yī)療費用”）由“地方補充醫(yī)療保險基金”按規(guī)定支付。

　　二、“深圳醫(yī)保”如何“參?！?“繳費”

　　為了便于理解，我們將“參保人”劃分為“在職人員”、“非在職人員”、“非深戶籍靈活就業(yè)人員”三種類別，分別就如何“參?！焙汀袄U費”進行歸納和整理，最后以表格的形式予以呈現(xiàn)。

　　（一）在職人員“參?！?“繳費”

　　根據(jù)規(guī)定，用人單位應當為其“本市戶籍”職工參加基本醫(yī)療保險“一檔”，為其“非本市戶籍”職工在基本醫(yī)療保險“一檔”、“二檔”、“三檔”中選擇一種形式參加。

　　1、“一檔”

　　繳費基數(shù)：職工月工資總額。最高為深圳市上年度在崗職工月平均工資的3倍，最低為深圳市上年度在崗職工月平均工資60%

　　繳費比例：8.2%，其中用人單位繳交比例為6.2%（“基本醫(yī)療保險”6%+“地方補充醫(yī)療保險”0.2%），個人繳交比例為2%

　　2、“二檔”

　　繳費基數(shù)：深圳市上年度在崗職工月平均工資

　　繳費比例：0.8%，其中用人單位繳交比例0.6%（“基本醫(yī)療保險”0.5%+“地方補充醫(yī)療保險”0.1%），個人比例為0.2%

　　3、“三檔”

　　繳費基數(shù)：深圳市上年度在崗職工月平均工資

　　繳費比例：0.55%，其中用人單位繳交比例0.45%（“基本醫(yī)療保險”0.4%+“地方補充醫(yī)療保險”0.05%），個人比例為0.1%

　　【注意】

　　●2021年深圳市在崗職工月平均工資為：元/月

　　●根據(jù)《深圳市關于應對新冠肺炎疫情進一步幫助市場主體紓困解難若干措施》的規(guī)定，免征企業(yè)“地方補充醫(yī)療保險費”6個月，免征期間為：“從2022年4月1日起，至2022年9月30日止”。

　　（二）非在職人員“參?！?“繳費”

　　如參保人滿足“繳費年限”的相關規(guī)定，可以“停止繳費”并繼續(xù)“享受基本醫(yī)療保險待遇”。

　　【注意】

　　●原“綜合醫(yī)療保險”的參保年限視同為“基本醫(yī)療保險一檔”的參保年限

　　●原“住院醫(yī)療保險”的參保年限視同為“基本醫(yī)療保險二檔”的參保年限

　　●原“農民工醫(yī)療保險”的參保年限視同為“基本醫(yī)療保險三檔”的參保年限

　　●在本市按月領取職工“養(yǎng)老保險待遇”或“退休金”的人員，如不滿足“停止繳費并繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇”繳費年限的，可由其本人繼續(xù)繳費至規(guī)定年限后，停止繳費并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。選擇參加基本醫(yī)療保險一檔的，按其基本養(yǎng)老金或退休金的11.5%按月繳費；選擇參加基本醫(yī)療保險二檔的，按本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費。

　　●在本市按月領取職工養(yǎng)老保險待遇或退休金的人員，如參加“基本醫(yī)療保險一檔”不滿15年的，可申請由其本人繼續(xù)參加“基本醫(yī)療保險一檔”至15年后享受“基本醫(yī)療保險一檔”待遇。經(jīng)市社會保險機構核準后，其醫(yī)療保險形式不再變更。繼續(xù)繳費人員中斷繳費期間，不享受醫(yī)療保險待遇。

　　（三）非深戶籍靈活就業(yè)人員“參?！?“繳費”

　　從2022年5月10日起，未達到“法定退休年齡”的在深圳市“靈活就業(yè)”的“非深戶籍”人員（港澳臺人員按原有規(guī)定執(zhí)行）可以個人身份申請在深圳市參加“基本醫(yī)療保險一檔”，由個人繳納基本醫(yī)療保險費。

　　三、“深圳醫(yī)?！钡娜胭~規(guī)則

　　參保單位和參保人繳納的“基本醫(yī)療保險費”，會按比例計入相應的賬戶，具體規(guī)則如下。

　　（一）基本醫(yī)療保險“一檔”如何入賬

　　（二）基本醫(yī)療保險“二檔”、“三檔”如何入賬

　　【注意】

　　●“社區(qū)門診統(tǒng)籌基金”用于支付基本醫(yī)療保險“二檔”和“三檔”參保人在“選定社康中心”發(fā)生的“門診基本醫(yī)療費用”；

　　●“調劑金”用于選定社康中心“結算醫(yī)院”之間的“基本醫(yī)療費用”調劑；

　　●“大病統(tǒng)籌基金”用于《深圳市社會醫(yī)療保險辦法（2013）》規(guī)定的“基本醫(yī)療費用”等支出。

　　四、如何享受“深圳醫(yī)保待遇”（或“報銷”）

　　（一）可享受“深圳醫(yī)保待遇”的條件

　　1、可享受“深圳醫(yī)保待遇”的“就醫(yī)”&“市內轉診”

　　2、可享受“深圳醫(yī)保待遇”的“市外轉診”

　　（二）“深圳醫(yī)保待遇”的具體內容

　　1、“一檔”參保人“門診就醫(yī)”可享受的“深圳醫(yī)保待遇”

　　2、“二檔”、“三檔”參保人“選定社康中心”就醫(yī)可享受的“深圳醫(yī)保待遇”

　　3、“大病門診”可享受的“深圳醫(yī)保待遇”

　　4、“住院就醫(yī)”可享受的“深圳醫(yī)保待遇”

　　※住院就醫(yī)“起付線”的規(guī)定

　　5、“每個醫(yī)療保險年度”醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的“支付限額”

　　6、“每個醫(yī)療保險年度”地方補充醫(yī)療保險基金的“支付限額”

　　五、總結

　　（一）深圳醫(yī)保的“一檔”、“二檔”、“三檔”的其他區(qū)別

　　我們在前面已經(jīng)從“參?！?、“繳費”、“就醫(yī)”等方面分別進行了對比。其實，“一檔”參保人還有兩項涉及“個人賬戶”的權益，是“二檔”、“三檔”參保人所不具備的（因為“二檔”、“三檔”參保類型不設“個人賬戶”），具體情況如下：

　　※“個人賬戶”的支配

　　基本醫(yī)療保險一檔參保人個人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分可用于支付以下費用：

　　1.本人在定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄范圍內的非處方藥品費用；

　　2.本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險的配偶和直系親屬在定點醫(yī)療機構就診時自付的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用；

　　3.本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險的配偶和直系親屬的健康體檢、預防接種費用；

　　4.國家、廣東省及本市規(guī)定的其他醫(yī)療費用。

　　※“個人賬戶”不足支付的情況

　　★“一檔”參保人“個人賬戶”用于支付參保人“門診基本醫(yī)療費用”、“地方補充醫(yī)療費用”、在定點零售藥店憑本市市內定點醫(yī)療機構醫(yī)生開具的處方購買“醫(yī)療保險目錄范圍內藥品”的費用，個人賬戶不足支付部分由“個人自付”。

　　★“一檔”參保人連續(xù)參保“滿一年”，在“同一醫(yī)療保險年度”內“個人自付”的“門診基本醫(yī)療費用”和“地方補充醫(yī)療費用”超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，“超過部分”由基本醫(yī)療保險“大病統(tǒng)籌基金”或“地方補充醫(yī)療保險基金”按規(guī)定支付70%，參保人年“滿70周歲”以上的支付80%。

　　（二）了解自己的“參保情況”

　　信息量比較大，是不是有點犯糊涂？沒關系，我們可以稍作休息，先來了解一下自己的參保情況。根據(jù)前面我們整理的內容，看下自己屬于哪種參保類型？連續(xù)參保時間有多長？如果屬于“二檔”或“三檔”，查看一下是否已經(jīng)綁定了社康中心？因為“二檔”、“三檔”參保人，“門診”只有在“選定的社康中心”就醫(yī)，才能享受相應的“醫(yī)保待遇”（“報銷”）。因此，一定要確認是否已經(jīng)綁定了合適的“社康中心”，以方便就醫(yī)。（注：每月繳費到賬前申請綁定或更改綁定，次月生效。繳費到賬后申請的視同次月申請）

　　參保情況查詢方法：在手機上下載APP，登錄并進行“實名認證”，然后在首頁搜索“社?！?，即可查看“社?；拘畔ⅰ?、“社保繳費明細”等詳細信息。

　　（三）避免中斷“醫(yī)保”

　　1、影響繼續(xù)享受“醫(yī)保待遇”

　　自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇，但其個人賬戶余額可繼續(xù)使用。

　　2、影響“連續(xù)參保時間”

　　連續(xù)參保時間指參保人在本市實際繳納醫(yī)療保險費的連續(xù)時間。參保人在醫(yī)療年度內累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續(xù)參保時間合并計算；超過3個月的，重新計算。

　　【注意】

　　“連續(xù)參保時間”會影響“醫(yī)保待遇”（比如“支付限額”）。

　　一個醫(yī)保年度內累計斷繳時間超過3個月，重新繳納后，不能合并之前的年限，只能重新開始計算年限。

　　3、當出現(xiàn)“職場空白期”時可以考慮“個人參?！?/strong>