直接結算自助服務開通，實現(xiàn)“免證明材料、免經辦審核、即時開通、及時享受”

山西日報新媒體綜合報道5月11日，記者從省醫(yī)保局獲悉，5月起，我省省直醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)直接結算自助服務正式開通，省直參保人員去異地就醫(yī)實現(xiàn)了“免證明材料、免經辦審核、即時開通、及時享受”，大大減少了參保人員異地就醫(yī)面臨的“多地跑”“折返跑”等現(xiàn)象。

什么是異地就醫(yī)直接結算自助服務？省醫(yī)保部門工作人員介紹，自助服務是指無需醫(yī)院或醫(yī)療機構開具相關證明，省直醫(yī)保參保人員通過國家醫(yī)保服務平臺APP或山西醫(yī)保左邊公眾號右邊，自助填寫個人基本情況、備案類型、個人承諾書等信息，系統(tǒng)會自動完成備案。備案完成后，參保人員即可前往選定的就醫(yī)地定點醫(yī)療機構就醫(yī)，就醫(yī)結束后進行直接結算。同時，普通門診（購藥）異地就醫(yī)，不需備案可直接結算。省內非急診且未辦理異地轉診手續(xù)異地住院就醫(yī)人員，不需備案也可進行直接結算。

目前，異地就醫(yī)直接結算自助服務人員范圍包括，跨省異地長期居住人員和跨省臨時外出就醫(yī)人員。在省外長期（連續(xù)6個月以上）生活、居住、工作的異地安置退休、異地長期居住和常駐異地工作的參保人員；因所在統(tǒng)籌地區(qū)（含異地長期居住地）醫(yī)療技術和設施設備條件不能滿足病情救治需要轉到省外定點醫(yī)療機構住院的參保人員；跨省急診就醫(yī)人員；以及不屬于省外急診就醫(yī)且未按規(guī)定辦理異地轉診手續(xù)到省外定點醫(yī)療機構住院的參保人員（“非急未轉”就醫(yī)人員），都能享受異地就醫(yī)直接結算自助服務。

跨省異地長期居住人員，在北京、天津、上海、重慶、海南、西藏、新疆兵團就醫(yī)的，可自助備案到省級統(tǒng)籌區(qū)；其他?。ㄊ?、區(qū)）自助備案到市級統(tǒng)籌區(qū)。省內異地長期居住人員在各市住院費用直接結算自助備案到市級。備案成功后，在備案統(tǒng)籌區(qū)內所有開通異地就醫(yī)直接結算服務的定點醫(yī)療機構住院費用均可實現(xiàn)直接結算。異地長期居住人員住院費用自助備案長期有效，且可以同時在參保地（省城太原）和備案的異地進行直接結算。已辦理異地長期居住等人員備案的，不需再辦理自助備案手續(xù)。

跨省臨時外出就醫(yī)人員中，因突發(fā)急、危、重病在省外當地定點醫(yī)療機構就近急診搶救住院發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按省直同級別醫(yī)療機構支付比例執(zhí)行；所在醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)（含異地長期居住地）不能滿足病情救治需由醫(yī)院轉診到省外定點醫(yī)療機構住院的異地轉診人員，發(fā)生的住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例為在職職工77%，退休人員82%；“非急未轉”就醫(yī)人員到省外定點醫(yī)療機構住院的，發(fā)生的住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例為在職職工70%，退休人員75%。

跨省異地轉診人員自助辦理備案時，需真實填寫辦理轉診的醫(yī)院名稱（全稱）信息。異地轉診人員可自助備案到省外就醫(yī)地省級或市級統(tǒng)籌區(qū)，在所有開通異地就醫(yī)直接結算服務的定點醫(yī)療機構進行住院費用直接結算?？缡『褪犬惖剞D診人員轉診有效期均為90天，期滿時需重新辦理。

省醫(yī)保部門工作人員提醒，跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材目錄及有關規(guī)定，醫(yī)?；鹌鸶稑藴省⒅Ц侗壤?、最高支付限額等執(zhí)行省直醫(yī)保政策。省內異地就醫(yī)直接結算執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保目錄。自助備案后住院費用因故未能直接結算的，可回省醫(yī)保窗口進行手工報銷。

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隨著社會流動性的增強，異地就醫(yī)成了不少人不得不面臨的問題。異地就醫(yī)自助備案如何辦理？報銷比例有何不同？異地就醫(yī)前沒來得及備案該怎么辦……針對群眾關心的問題，記者采訪了省醫(yī)保部門工作人員。

問：異地就醫(yī)自助備案如何辦理？

答：首先，參保人員通過手機下載安裝國家醫(yī)保服務平臺APP（可自助開通跨省備案）或關注山西醫(yī)保左邊公眾號右邊（可自助開通跨省和省內備案）；其次，通過國家醫(yī)保服務平臺APP或山西醫(yī)保左邊公眾號右邊填寫個人基本情況、備案類型、轉診的醫(yī)院名稱、就醫(yī)地、個人承諾書（簽名）等信息，填寫完整后系統(tǒng)即自動完成備案。

在進行異地就醫(yī)備案登記時，對異地轉診人員和異地急診人員兩項同時填寫“否”的，醫(yī)保備案系統(tǒng)自動默認為“跨省非急未轉就醫(yī)人員”；備案成功后，便可在選定的就醫(yī)地定點醫(yī)療機構就醫(yī)，憑醫(yī)保電子憑證或社會保障卡（簡稱社?？ǎ?、身份證辦理住院，就醫(yī)結束后進行直接結算。

省醫(yī)保部門工作人員提醒，省內異地住院“非急未轉”就醫(yī)人員，不需備案也可進行直接結算。初次使用的社?？ǎ柘仍谑∪松鐝d社?？ǚ沾翱诨蚴≈倍c醫(yī)藥機構激活開通并至少使用一次；省外初次使用社?？ńY算，需先在省人社廳社?？ǚ沾翱谶M行出省檢查（升級）。

問：不同情況，醫(yī)保基金支付比例為多少？

答：異地長期居住人員、急診就醫(yī)人員和省內異地轉診人員，到異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用按省直同級別醫(yī)療機構支付比例執(zhí)行，統(tǒng)籌基金支付比例一類（三甲醫(yī)院）、二類（三乙或二甲醫(yī)院）、三類（其它醫(yī)院）定點醫(yī)療機構收費標準，在職職工為82%、88%、94%，退休人員為87%、93%、95%。

對于臨時外出就醫(yī)人員來說，參保人員辦理轉診手續(xù)并備案后在異地醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例為在職職工77%，退休人員82%。“非急未轉”就醫(yī)人員，省內就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例為在職職工75%，退休人員80%；跨省就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例為在職職工70%，退休人員75%。

職工醫(yī)?；踞t(yī)療保險，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額10萬元，大病保險（含公務員醫(yī)療費用補助）年度最高支付限額50萬元。

問：異地就醫(yī)前沒備案或者自助備案后未能直接結算怎么辦？

答：跨省急診就醫(yī)人員沒來得及備案，可按照原規(guī)定到省醫(yī)保經辦服務窗口辦理手工報銷。跨省住院就醫(yī)未備案的，按“非急未轉”就醫(yī)人員進行手工報銷。

自助備案后，住院費用因故未能直接結算的，按照原規(guī)定回省醫(yī)保窗口進行手工報銷。

問：提供虛假信息自助備案，會面臨哪些處罰？

答：參保人員提供虛假信息自助備案的，將被罰款或暫停醫(yī)療費用聯(lián)網結算。

對填報錯誤信息進行虛假承諾自助異地直接結算的，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條對“通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明等有關資料或者虛構醫(yī)療服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出”的處罰規(guī)定，處以“騙取金額2倍以上5倍以下的罰款”或“暫停醫(yī)療費用聯(lián)網結算3個月至12個月?！?/p> 　　

來源：山西晚報

來源：山西日報