根據(jù)市醫(yī)保局滬醫(yī)保[2004]126號(hào)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)綜合減負(fù)實(shí)施辦法》的有關(guān)精神，現(xiàn)制定操作細(xì)則如下：

一、關(guān)于綜合減負(fù)的范圍

參保人員享受上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)期間發(fā)生的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，包括個(gè)體從業(yè)、自由職業(yè)人員中按14％比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間發(fā)生的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，納入綜合減負(fù)的范圍。

二、關(guān)于職工年收入的確定及審核

(一)職工年收入的確定

綜合減負(fù)所涉及的職工年收入，原則上按上一年度（自然年度）的年收入計(jì)算，即本醫(yī)保年度（當(dāng)年4月1日至次年3月31日）的綜合減負(fù)所依據(jù)的上一年度年收入，為上一自然年度（1月1日至12月31日）的年收入，下列情況可區(qū)別處理：

1、上一年度不是按月有收入的，可按照上一年度月平均收入標(biāo)準(zhǔn)，折算成年收入。

2、在本年度中途參保（包括新參保或恢復(fù)參保），沒(méi)有上一年度收入的，可按照當(dāng)年月平均收入標(biāo)準(zhǔn)，折算成年收入。

3、在本年度中途新納入城保的退休人員，沒(méi)有上一年度收入的，可參照當(dāng)年月平均養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)，折算成年收入。

4、當(dāng)年年收入比上年下降的，可根據(jù)本人意愿，選擇按當(dāng)年月平均收入標(biāo)準(zhǔn)，折算成年收入。

上述年收入確定后，原則上在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)不再進(jìn)行變更。

(二)職工年收入的證明和審核

區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心應(yīng)對(duì)參保人員提交的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)綜合減負(fù)申請(qǐng)表》（以下簡(jiǎn)稱《申請(qǐng)表》）進(jìn)行審核。其中，關(guān)于個(gè)人收入項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)由有關(guān)單位（部門）予以核證并蓋章證明。

1、在職職工申請(qǐng)綜合減負(fù)時(shí)，當(dāng)前有工作單位的，應(yīng)由其工作單位在申請(qǐng)表的相關(guān)欄目中加蓋印章（包括公章、勞動(dòng)人事章、工會(huì)章等，下同）予以證明；當(dāng)前無(wú)工作單位的（包括尚未重新工作的協(xié)保、參加城保的個(gè)體從業(yè)及自由職業(yè)、曾經(jīng)有工作單位但當(dāng)前失業(yè)等人員），可由其戶籍所在地或居住所在地的街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府）指定的職能部門在申請(qǐng)表的相關(guān)欄目中加蓋印章。對(duì)于填報(bào)的個(gè)人收入顯失合理（如明顯為非年收入）的，應(yīng)向上述有關(guān)單位或部門核實(shí)，確實(shí)有誤的，應(yīng)由相關(guān)單位或部門據(jù)實(shí)改正。

2、退休人員申請(qǐng)綜合減負(fù)時(shí)，區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心可通過(guò)左邊“”右邊社保網(wǎng)，核實(shí)其養(yǎng)老金收入情況。其中，設(shè)置個(gè)人密碼的，可要求本人輸入密碼后再進(jìn)行查詢。

對(duì)非參加本市養(yǎng)老保險(xiǎn)的退休人員（如干休所），應(yīng)由其所在管理單位蓋章證明。

3、對(duì)于在上年度中途由在職轉(zhuǎn)為退休的，其可按其上年第一個(gè)月的養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)折算年收入。如可提供退休前的收入證明（《申請(qǐng)表》由原單位證明并加蓋印章）的，年收入可分別按在職、退休累計(jì)計(jì)算。

(三)2004醫(yī)保年度，上年最低工資標(biāo)準(zhǔn)為6840元，年職工平均工資1.5倍的金額為元，年職工平均工資3倍的金額為元。

三、關(guān)于與其他減負(fù)政策的銜接

(一)在2004醫(yī)保年度內(nèi)（2005年3月31日截止），綜合減負(fù)與現(xiàn)行高額減負(fù)可同時(shí)適用。具體辦法如下：

1、參保人員自負(fù)醫(yī)療費(fèi)符合高額減負(fù)標(biāo)準(zhǔn)的，先按高額減負(fù)的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行減負(fù)。完成高額減負(fù)后，其剩余自負(fù)醫(yī)療費(fèi)（扣除已減負(fù)部分，下同），分別按以下兩種情況處理：

(1)剩余自負(fù)醫(yī)療費(fèi)符合綜合減負(fù)標(biāo)準(zhǔn)的，完成當(dāng)次高額減負(fù)后，再進(jìn)行綜合減負(fù)，完成綜合減負(fù)后則當(dāng)次減負(fù)操作完成。

(2)剩余自負(fù)醫(yī)療費(fèi)不符合綜合減負(fù)標(biāo)準(zhǔn)的，完成當(dāng)次高額減負(fù)后，剩余自負(fù)醫(yī)療費(fèi)可計(jì)入此后綜合減負(fù)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)計(jì)算范圍；

2、參保人員自負(fù)醫(yī)療費(fèi)符合綜合減負(fù)但尚不符合高額減負(fù)標(biāo)準(zhǔn)，分別按以下兩種情況處理：

(1)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)中，住院（包括急觀）及家庭病床的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)達(dá)到綜合減負(fù)標(biāo)準(zhǔn)的，可先將住院和家庭病床的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行綜合減負(fù)；

(2)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)中，住院（包括急觀）及家庭病床自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)未達(dá)到綜合減負(fù)標(biāo)準(zhǔn)的，暫不受理減負(fù)申請(qǐng)。至本醫(yī)保年度末，自負(fù)醫(yī)療費(fèi)仍不符合高額減負(fù)標(biāo)準(zhǔn)但符合綜合減負(fù)標(biāo)準(zhǔn)的，可按綜合減負(fù)政策進(jìn)行減負(fù)。其中，醫(yī)保年度中途終止醫(yī)保關(guān)系的（如死亡），可在辦理個(gè)人醫(yī)療帳戶清算前，辦理綜合減負(fù)。

(二)參保人員進(jìn)行綜合減負(fù)前，應(yīng)先完成下列醫(yī)保減負(fù)：

1、透析人員減負(fù)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作）；

2、精神病人員住院起付線減負(fù)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作）；

3、低收入困難人員住院起付線減負(fù)（醫(yī)保中心操作）；

4、2002與2003醫(yī)保年度門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)差額部分減負(fù)（醫(yī)保中心操作）。

(三)參保人員參加總工會(huì)互助保障計(jì)劃的，在申請(qǐng)高額減負(fù)和綜合減負(fù)前，應(yīng)先到工會(huì)部門辦理給付手續(xù)。區(qū)縣醫(yī)保中心在辦理高額減負(fù)和綜合減負(fù)前，應(yīng)向參保人員說(shuō)明。

由于目前醫(yī)保部門與工會(huì)部門之間的相關(guān)信息傳遞是非實(shí)時(shí)進(jìn)行，申請(qǐng)中有門診大病以及住院自負(fù)醫(yī)療費(fèi)的，需在工會(huì)部門辦妥給付手續(xù)的10天后（最短時(shí)間界限為醫(yī)療費(fèi)發(fā)生后的20天），醫(yī)保部門方可受理相關(guān)的減負(fù)申請(qǐng)。

(四)參保人員享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的，應(yīng)在申請(qǐng)綜合減負(fù)前辦理公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助手續(xù)，之后再申請(qǐng)辦理綜合減負(fù)。

四、關(guān)于綜合減負(fù)操作的其他規(guī)定

(一)在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員在首次申請(qǐng)綜合減負(fù)時(shí)，應(yīng)完整填寫(xiě)《申請(qǐng)表》和辦理證明手續(xù)，之后再申請(qǐng)綜合減負(fù)時(shí)，不再需要提交《申請(qǐng)表》。

(二)參保人員在首次申請(qǐng)減負(fù)時(shí)，如符合“先高額、再綜合”的，可只填寫(xiě)《申請(qǐng)表》和辦理相關(guān)證明手續(xù)，不再填寫(xiě)原高額減負(fù)申請(qǐng)表。

(三)當(dāng)前參加個(gè)保、鎮(zhèn)保的人員，曾參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并在期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合減負(fù)規(guī)定的，區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心應(yīng)填寫(xiě)《服務(wù)窗口業(yè)務(wù)支持申請(qǐng)表》，由市醫(yī)保事務(wù)中心臨時(shí)變更其適用的“醫(yī)保辦法”后再進(jìn)行減負(fù)操作。

(四)綜合減負(fù)減負(fù)金額的依據(jù)，按“系統(tǒng)為基準(zhǔn)、收據(jù)為調(diào)整”的原則計(jì)算，高額減負(fù)同時(shí)按此原則進(jìn)行操作。

區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心在輸入相應(yīng)數(shù)據(jù)（如收入、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助額等）后，操作系統(tǒng)將自動(dòng)生成自上一次申請(qǐng)減負(fù)至本次申請(qǐng)減負(fù)期間全部可減負(fù)金額，參保人員對(duì)該金額無(wú)異議的，可按操作系統(tǒng)相關(guān)提示完成此次減負(fù)操作；參保人員有異議的，經(jīng)區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心核驗(yàn)，在分類自負(fù)或其他各類減負(fù)金額確實(shí)存在差異的，可根據(jù)參保人員提供的醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)進(jìn)行金額調(diào)整，之后由操作系統(tǒng)重新生成可減負(fù)金額，并按操作系統(tǒng)相關(guān)提示完成此次減負(fù)操作。

(五)受理綜合減負(fù)中的醫(yī)療費(fèi)收據(jù)，區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心應(yīng)予以留存，具體留存、保管、歸檔辦法另行規(guī)定。

五、關(guān)于定點(diǎn)就醫(yī)

為綜合減負(fù)相關(guān)政策的穩(wěn)妥實(shí)施，在綜合減負(fù)實(shí)施初期，對(duì)綜合減負(fù)人員試行定點(diǎn)醫(yī)療，暫限于申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)綜合減負(fù)僅包括門急診醫(yī)療費(fèi)的人員。在其辦理綜合減負(fù)前，如其居住地或工作地有“社區(qū)下沉”試點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心應(yīng)告知其及時(shí)辦理門診定點(diǎn)就醫(yī)手續(xù)，在再次申請(qǐng)綜合減負(fù)時(shí)，如其仍未辦理定點(diǎn)就醫(yī)手續(xù)的，應(yīng)再次告知，但暫不影響辦理綜合減負(fù)。

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