北京醫(yī)療保險(xiǎn)具體報(bào)銷條件及流程
一、門診費(fèi)用
(一)報(bào)銷范圍：參保人員在個(gè)人選擇的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，中醫(yī)醫(yī)院和A類醫(yī)院(友誼、宣武、廣安門中醫(yī)、同仁、協(xié)和、北醫(yī)三院、北大人民、北大第一、積水潭、朝陽、健宮、良鄉(xiāng))發(fā)生的普通門診、急診費(fèi)用。
(二)報(bào)銷比例：一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的普通門診急診費(fèi)用在職人員累計(jì)超過2000元，2000元以上的部分大額醫(yī)療互助基金支付50%，個(gè)人自付50%。退休人員累計(jì)超過1300元，1300元以上的部分布滿70周歲的大額醫(yī)療互助基金支付70%個(gè)人自付30%，70周歲以上的大額醫(yī)療互助基金支付80%，個(gè)人自付20%。一個(gè)自然年度內(nèi)最高支付限額2萬元。
(三)就醫(yī)管理：普通門診，急診費(fèi)用個(gè)人現(xiàn)金支付，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用要符合醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄庫的范圍，外購藥品時(shí)要先在定點(diǎn)醫(yī)院開具專用處方并加蓋醫(yī)療保險(xiǎn)外購專用章，再到定點(diǎn)藥店購藥。
(四)報(bào)銷流程：一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員將單據(jù)交到單位或社保所，單位或社保所將單據(jù)錄入企業(yè)版，將電子信息及單據(jù)申報(bào)到醫(yī)保中心。醫(yī)保中心在15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，結(jié)算，支付工作。
(五)申報(bào)材料：普通門診、急診收據(jù)，醫(yī)療保險(xiǎn)處方(處方雙劃價(jià))，檢查治療的費(fèi)用明細(xì)。
(六)申報(bào)日期：每月1-20日，當(dāng)月費(fèi)用次月申報(bào)，當(dāng)年費(fèi)用需再次年1月20日前申報(bào)。
二、住院費(fèi)用
(一)報(bào)銷范圍：參保人員在個(gè)人選擇的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，中醫(yī)醫(yī)院和A類醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用。
(二)報(bào)銷比例：一個(gè)自然年度內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，以后每次650元。支付比例分三個(gè)檔，以三級醫(yī)院為例，起伏標(biāo)準(zhǔn)：3萬元，在職85%，退休91%，3萬-4萬在職90%，退休94%，4萬以上，在職95%，退休97%。普通住院90天為一個(gè)結(jié)算周期。精神病住院360天為一個(gè)結(jié)算周期，起伏標(biāo)準(zhǔn)減半。一個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付最高7萬元。住院大額最高支付10萬元，住院大額的支付比例一律為70%。
(三)就醫(yī)管理：就醫(yī)時(shí)請使用《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》。如單位足額交費(fèi)，個(gè)人只需交納部分住院預(yù)付金，即可辦理住院手續(xù)。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用要符合醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄庫的范圍。
(四)報(bào)銷流程：出院時(shí)醫(yī)院與個(gè)人結(jié)算清自費(fèi)和自負(fù)部分金額，統(tǒng)籌基金報(bào)銷金額由醫(yī)院與區(qū)醫(yī)保中心結(jié)算。
三、門診特殊病
(一)報(bào)銷范圍：惡性腫瘤放化療，腎透析，腎移植術(shù)后服用抗排異藥的參保人員，在辦理了特殊病審批手續(xù)后，發(fā)生的門診特殊病用藥范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用。
(二)報(bào)銷比例：報(bào)銷比例同住院。門診特殊病的結(jié)算周期是360天為一個(gè)結(jié)算周期。
(三)就醫(yī)管理：參保人員只能選擇一家醫(yī)院作為特殊病定點(diǎn)醫(yī)院，就醫(yī)時(shí)請使用《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》。如單位足額交費(fèi)，個(gè)人只需交納個(gè)人自費(fèi)和自負(fù)部分金額，統(tǒng)籌基金報(bào)銷金額由醫(yī)院與區(qū)醫(yī)保中心結(jié)算。
(四)報(bào)銷流程：參保人員將單據(jù)交到單位或社保所，單位將單據(jù)申報(bào)到醫(yī)保中心。醫(yī)保中心當(dāng)日完成審核，結(jié)算，支付工作
四、北京醫(yī)保報(bào)銷范圍
(一)西藥及中成藥，按照市衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)<北京市公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療用藥報(bào)銷范圍>的通知》(京衛(wèi)公字[1997]15號)和《關(guān)干實(shí)施<北京市公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療用藥報(bào)銷范圍>的補(bǔ)充意見》(京衛(wèi)公字[1998]第2號)文件執(zhí)行。
藥品中注明“需個(gè)人部分負(fù)擔(dān)”的費(fèi)用，個(gè)人要先負(fù)擔(dān)10%，其余費(fèi)用再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。
(二)醫(yī)院制劑;按市衛(wèi)生局《關(guān)于實(shí)施<北京市公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療醫(yī)院制劑報(bào)銷范圍>的通知》(京衛(wèi)公字[1999]2號)文件執(zhí)行。
(三)中藥飲片支付范圍及使用
1.需個(gè)人負(fù)擔(dān)的中藥飲片，按市衛(wèi)生局《關(guān)于檢發(fā)<北京市享受公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療人員自費(fèi)藥品范圍的規(guī)定>的通知》(京衛(wèi)財(cái)字[77]第267號)文件第一條執(zhí)行。
2.單味使用及因病情需要在復(fù)方中合理使用(不超過正常用量者)的中藥飲片，按市衛(wèi)生局《關(guān)于檢發(fā)<北京市享受公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療人員自費(fèi)藥品范圍的規(guī)定>的通知》(京衛(wèi)財(cái)字[77]第267號)文件第二條執(zhí)行。
3.上述1、2款中的中藥飲片，在危重病人搶救期內(nèi)合理使用的費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。
(四)惡性腫瘤門診放、化療用藥支付范圍
參保人員在門診進(jìn)行惡性腫瘤放、化療治療時(shí)，以下藥品可以納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍：
1.腫瘤用藥
《北京市公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療用藥報(bào)銷范圍》中西藥的“第十一類腫瘤用藥”中除去甲斑蝥素片、免疫核糖核酸注射劑、胸腺肽注射劑三種藥物外，其他59種腫瘤用藥。
2.促白細(xì)胞生成藥
粒細(xì)胞集落刺激因子[特]注射劑(進(jìn)口)、利血生片、鯊肝醇片、肌苷片注射劑4種藥品。
3.抗感染用藥
《北京市公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療用藥報(bào)銷范圍》中“第一類抗感染用藥”中的“抗生素”(45種)及“抗真菌藥”(5種)。共50種藥品。
(五)腎移植門診抗排異用藥范圍
環(huán)孢素、強(qiáng)的松、地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍、硫唑嘌呤共5種。
二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍及標(biāo)準(zhǔn)
(一)普通床位費(fèi)
普通床位費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。未經(jīng)整體改造病房為每床日16元;經(jīng)過整體改造病房為每床日24元;實(shí)際收費(fèi)低于上述標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際收費(fèi)支付。
(二)急診觀察室、搶救病房、血液病房的床位費(fèi)納入支付范圍，執(zhí)行市物價(jià)局批準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
(三)骨髓移植、血液病化療因病情需要住入層流病房費(fèi)用，可納入支付范圍。
(四)加強(qiáng)病房，按市衛(wèi)生局《加強(qiáng)病房(ICU)收治標(biāo)準(zhǔn)》(京衛(wèi)公[1996]8號)文件執(zhí)行。
(五)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)建立的治療型家庭病床的建床費(fèi)、查床費(fèi)納入支付范圍。
(六)住院期間的取暖費(fèi);由參保人員所在單位按有關(guān)規(guī)定予以支付。
三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目
(一)安裝在體內(nèi)的人工器官，納入支付范圍的最高費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)如下：
1.心臟起搏器：單腔的每套元、雙腔的每套元、臨時(shí)的每套6000元;
2.心臟瓣膜：生物膜每套7000元、機(jī)械膜每套8000元;
3.人工晶體每只668元;
4.人工關(guān)節(jié)：人工髖關(guān)節(jié)每套4500元、人工膝關(guān)節(jié)每套5000元、人工股骨頭每套3300元;
5、安裝其它的體內(nèi)人工器官最高支付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為元;
以上實(shí)際收費(fèi)低于上述標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際收費(fèi)支付。
(二)器官移植、組織移植納入支付范圍和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)如下：
1.支付范圍按市勞動保障局《關(guān)于進(jìn)一步深化公費(fèi)醫(yī)療改革有關(guān)問題的通知》(京勞社醫(yī)發(fā)[2000]86號)中的第三條執(zhí)行;
2.器官移植、組織移植的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人要先負(fù)擔(dān)2%，其余費(fèi)用再納入支付范圍。
(三)大型醫(yī)用設(shè)備及醫(yī)用材料
大型醫(yī)用設(shè)備報(bào)銷范圍及使用，按市衛(wèi)生局《關(guān)于大型醫(yī)用設(shè)備、貴重醫(yī)用材料公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷范圍的暫行規(guī)定》(京衛(wèi)公[1998]14號)文件第一至六條執(zhí)行。
因病情需要，使用上述文件第二條(列入“大型醫(yī)用設(shè)備報(bào)銷范圍”)的設(shè)備進(jìn)行檢查、治療的費(fèi)用(含經(jīng)批準(zhǔn)列入報(bào)銷范圍單項(xiàng)檢查、治療費(fèi)用在200元以上的項(xiàng)目)，個(gè)人要先負(fù)擔(dān)費(fèi)用的8%其余費(fèi)用再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。
(四)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)醫(yī)療費(fèi)用支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)，按市勞動保障局《關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理有關(guān)問題的通知》(京勞社發(fā)[2000]106號)文件執(zhí)行。
(五)其他
1.X線計(jì)算機(jī)斷層攝影及磁共振成像，按市衛(wèi)生局《X線計(jì)算機(jī)斷層攝影技術(shù)及磁共振成像規(guī)范》(京衛(wèi)公字[1996]9號)文件執(zhí)行;
2.高壓氧治療，按市衛(wèi)生局《高壓氧治療公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷范圍》(京衛(wèi)公字[1996]7號)文件執(zhí)行;
3.小兒麻痹后遺癥矯治手術(shù)費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。
(六)不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的有關(guān)費(fèi)用：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的項(xiàng)目，按市衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)<北京市公費(fèi)醫(yī)療管理辦法>的通知》([90]京衛(wèi)公字第100號)的附件《北京市公費(fèi)醫(yī)療管理辦法》的第四條和市勞動保障局《關(guān)于加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)管理有關(guān)問題的通知》(京勞社醫(yī)發(fā)[2000]90號)的第二條執(zhí)行。
擴(kuò)展閱讀：【保險(xiǎn)】怎么買，哪個(gè)好，手把手教你避開保險(xiǎn)的這些"坑"
