手握百姓醫(yī)藥衛(wèi)生支出的“錢袋子”，國家醫(yī)保局如何作出選擇

　　

　　

文|《財經(jīng)》記者王莉萍辛穎信娜

　　

編輯|王小

　　

多年后，醫(yī)藥界的人不會忘記2019年1月17日那個下午。

　　

那天下午北京氣溫5℃左右。時任國家醫(yī)保局副局長陳金甫、時任國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局局長張宗久和國家藥監(jiān)局藥品監(jiān)督管理司司長袁林來到國新辦政策吹風(fēng)會現(xiàn)場，宣布《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》（下稱《試點方案》）正式發(fā)布。

　　

三位官員并排而坐，現(xiàn)場解讀新政。國家藥品集采試點選在北京、天津、上海、成都、西安等11個城市（即“4+7”城市）開展，通過跨區(qū)域聯(lián)盟集中帶量采購，讓這些城市的公立醫(yī)療機構(gòu)率先給患者提供質(zhì)優(yōu)價廉的藥品。

　　

這是國家醫(yī)保局2018年成立以來，第一個經(jīng)中央深改委審議通過的文件。中國仿制藥的暴利時代終結(jié)了。

　　

藥企抵觸情緒蔓延，恐慌一度傳遞到股市。陳金甫在上述吹風(fēng)會上特意提到，最近從股市的情況來看，印證了一句話，是金子總會發(fā)光的。

　　

一言道盡了其后七批國家藥品集采后，企業(yè)、醫(yī)院的沉浮。手握百姓醫(yī)藥衛(wèi)生支出的“錢袋子”，國家醫(yī)保局在選擇把錢給誰。

　　

一粒藥的合理價格是幾何

　　

降藥價，患者能直接得實惠。

　　

一位30歲的成都乙肝患者，長期服用一線乙肝用藥恩替卡韋。一天一片正大天晴生產(chǎn)的恩替卡韋花費12.5元，一年吃下來約4500元。這位乙肝患者參保的新農(nóng)合醫(yī)療保險，不能報銷此藥，他感覺負擔(dān)有點重。

　　

首輪集采經(jīng)過一場刀砍斧削式的議價，25個品種中標(biāo)。正大天晴的恩替卡韋入圍，價格是一片0.62元，一個月的藥量，花費不到20元，一年下來不到240元，上述成都患者著實驚喜。

　　

入選首輪集采的藥品，價格平均降幅52%，最大降幅達到96%。2019年9月進行第二輪招標(biāo)，此次正大天晴相同規(guī)格的恩替卡韋報價才0.58元，也就是一片再降4分錢，但江西青峰藥業(yè)相同規(guī)格的報價一片合下來僅0.33元。更有甚者，降血脂藥阿托伐他汀鈣降價78%，最低每片僅0.12元。

　　

“降價幅度大出意料，不是腰斬，（有些）是砍到腳踝了?！币晃坏胤剿幈O(jiān)系統(tǒng)人士在二輪集采后對《財經(jīng)》記者分析。

　　

有藥品入圍之后，留給場外的競爭對手是無比大的壓力。恩替卡韋的原研藥生產(chǎn)者是跨國藥企施貴寶，每片（0.5mg）價格是30元，施貴寶也參與了帶量采購的招標(biāo)，卻未能中標(biāo)。首輪集采下來，兩家的價格差距近50倍，為了不被對手甩出去，在遼寧省的省級采購中，施貴寶主動將每片降至20元。

　　

過去20年，醫(yī)保作為市場單一最大買單方，決定了國內(nèi)60%-70%的醫(yī)藥市場。但醫(yī)保只管收錢和支出，不負責(zé)藥品采購、談判，沒有議價能力。

　　

而以“4+7”城市為試點逐步擴大至全國的集采，強調(diào)支付政策和招采的銜接。

　　

按《試點方案》，醫(yī)療機構(gòu)作為結(jié)算貨款的第一責(zé)任人，醫(yī)保基金按不低于采購金額的30%預(yù)付給醫(yī)療機構(gòu)。策略是以量換價：一手砍去藥價中的“水分”，一手監(jiān)控醫(yī)院的用量。

　　

多年來，中國仿制藥的毛利率之高，讓一些企業(yè)習(xí)慣了躺著賺錢。以化藥成本構(gòu)成分析，10%的原料成本，20%左右的制造成本。企業(yè)每年最大花費用在營銷上，而非研發(fā)。

　　

于是，一粒藥的價格，不僅含有林林總總的成本、利潤，還有巨大的尋租回扣。在2001年-2015年，藥品仍采取定價管理期間，國家發(fā)改委曾32次降價，然而并未能撼動藥價。

　　

國家醫(yī)保局2018年5月31日掛牌，隨即祭出兩招——抗癌藥國家談判，組織“4+7”帶量采購。意在以量換低價、驅(qū)逐低效藥換高質(zhì)量的藥，擠掉銷售費用、市場推廣成本等“水分”。

　　

北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心主任史錄文在第二輪國家組織集采后對《財經(jīng)》記者分析，此舉確實非常有效地擠出了藥價“水分”，同時也是行政成本非常高的一項方案。

　　

2022年2月11日，陳金甫在國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會上介紹，從三年的改革累計成果來看，國家組織集采節(jié)約費用2600億元以上?？傮w來說，藥品價格水平呈穩(wěn)中有降的趨勢。

　　

截至今年7月，已開展七批國家組織的藥品集采，共覆蓋294種藥品，按集采前價格測算，涉及金額約占公立醫(yī)療機構(gòu)化學(xué)藥、生物藥年采購額的35%；高值耗材方面，2021年的首批國家組織集采冠脈支架，均價從1.3萬元降到700元。按最新的采購量計算，預(yù)計節(jié)約費用達117億元。

　　

“這個采購模式更明確的意義在于對醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定的參考，以此為杠桿發(fā)揮醫(yī)保支付在市場經(jīng)濟中的作用，并形成對藥價的長效影響機制?！笔蜂浳恼f。

　　

集采之下，一些藥企的日子變得難過，“轉(zhuǎn)型”成為一個高頻詞。齊魯制藥總裁李燕在國家組織集采啟動一年后的一次會議上說，“我們的挑戰(zhàn)就是怎樣進一步節(jié)約成本，更好地去支撐現(xiàn)有的創(chuàng)新?！?/p> 　　

為鼓勵創(chuàng)新，有16種在2020年新上市的藥品已被納入醫(yī)保目錄。最受關(guān)注的當(dāng)屬抗癌藥PD-1/PD-L1，由于適應(yīng)癥廣泛，越來越多的患者和企業(yè)都將腫瘤治療的希望放在它的身上。截至目前，國內(nèi)共有13款PD-1/PD-L1獲批。

　　

集采的推進，在短期內(nèi)會影響企業(yè)研發(fā)費用的投入。董事長孫飄揚曾在接受《財經(jīng)》記者采訪時直言，行業(yè)升級不可逆轉(zhuǎn)，創(chuàng)新藥賽道只會更窄，資金支撐不了就被淘汰，這在任何國家的市場上都是相同的。

　　

擠掉“水分”，如何讓醫(yī)院和醫(yī)生安心

　　

一粒藥中，要擠掉的“水分”還有醫(yī)院和醫(yī)生的利益。

　　

2015年中國取消“藥品加成”規(guī)則，這意味著醫(yī)院不能再在藥品采購價上加價，此前醫(yī)院賣的藥價越高，醫(yī)院加成收入越高。不過，醫(yī)生的回扣卻沒能因此消失。

　　

中國的大多數(shù)醫(yī)生，身處公立醫(yī)院，有事業(yè)單位編制，薪酬太低，于是有一個灰色地帶來彌補——從企業(yè)手中拿藥品回扣，這滋生了大處方和過度醫(yī)療。

　　

因此，如果施政的著力點僅集中在藥企身上，追著藥價高打，觸及不到硬核。歷次醫(yī)改，一旦遇到這一“硬核”都只能倒退三步。

　　

此前有患者住院治療時，會借機把全身都檢查一遍，相當(dāng)于做個體檢，花很少的費用能做額外的檢查，患者挺高興。在一位安徽三甲醫(yī)院的醫(yī)生看來，這相當(dāng)于幫患者省錢，并無不妥。

　　

醫(yī)院和醫(yī)生愿意增加這樣的服務(wù)來提高醫(yī)療成本，因為可以獲得較高的醫(yī)保結(jié)余收益。最初醫(yī)院和醫(yī)保的契約關(guān)系是按服務(wù)項目付費?！爱?dāng)時中國有近4000多種付費項目?！币晃会t(yī)保系統(tǒng)官員坦言，這么大體量，根本監(jiān)管不過來。

　　

這導(dǎo)致的一個后果是，醫(yī)療資源浪費的例子比比皆是。一個至今仍被經(jīng)常引用的例子是，2009年中國醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于每個中國人一年掛8個吊瓶，而國際上的平均數(shù)字是3瓶左右。

　　

作為支付方，醫(yī)保基金不想再看到這個場景。

　　

國家醫(yī)保局在掛牌之際，拋出了一個支付改革方案——和醫(yī)院結(jié)算，按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費，思路就是“打包付費”。

　　

決定國人享受到低廉、優(yōu)質(zhì)藥品和醫(yī)療服務(wù)的真正操刀者，是醫(yī)院。從2018年基本醫(yī)保基金支出看，近九成發(fā)生在醫(yī)院，其中七成用在患者的住院上。這就意味著，用支付方式調(diào)節(jié)并約束醫(yī)院的醫(yī)療行為，重點應(yīng)集中在住院費用上。

　　

DRGs（診斷相關(guān)分類）能顯示有多少個住院的病例發(fā)生過，有多少有效的醫(yī)療服務(wù)量。用DRGs方式分病組，然后按組定價，住院病例按所分病組和實際付費定出點數(shù)，再按點數(shù)換算出醫(yī)保需支付的具體金額。核心就是，規(guī)定總額讓整體的費用不至于失衡。

　　

DRG付費2017年被寫進國務(wù)院醫(yī)改文件中，北京、天津、無錫、金華作為國家試點城市。2021年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布一份“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見”，提出了支付方式改革的最新時間表，“到2025年，按疾病診斷相關(guān)分組或按病種付費的醫(yī)?；鹫既糠蠗l件的住院醫(yī)保基金支出的比例達到70%”。

　　

此時，藥品集采已經(jīng)成為公立醫(yī)院藥品采購的重要模式。國家衛(wèi)健委藥政司負責(zé)人王雪濤在2022年2月11日國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會上給出一組數(shù)據(jù)，2020年，全國約家公立醫(yī)療機構(gòu)完成國家一批集采中選藥品的約定采購量的227.1%，完成二批約定采購量的168.9%。

　　

中標(biāo)藥品順利進醫(yī)院，企業(yè)就沒必要付回扣，考慮到新支付+藥品集采的雙重擠壓下，醫(yī)院收入變薄、醫(yī)生從企業(yè)拿不到回扣，改革者在《試點方案》中提出，促進提高醫(yī)院的醫(yī)事服務(wù)費，并將醫(yī)保采購結(jié)余款項留給醫(yī)院，適當(dāng)補償醫(yī)院。

　　

思路是集采省下的錢，部分留給公立醫(yī)院，讓醫(yī)院自己分配，通過薪酬制度、醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整等，保證醫(yī)生應(yīng)得的收入。

　　

衛(wèi)生主管部門提升醫(yī)事服務(wù)費。比如，2018年北京醫(yī)院的普通床位費從28元調(diào)整為50元，闌尾切除術(shù)從234元調(diào)整為560元等。

　　

為配合此舉，醫(yī)保局提高了醫(yī)院醫(yī)事服務(wù)費報銷比例。比如2017年在北京三甲醫(yī)院掛一個普通號是5元。自2018年普通號已升為50元，個人支付10元，其余40元醫(yī)保支付給醫(yī)院。

　　

然而，醫(yī)院和醫(yī)生還是直覺自己被擠壓了?！敦斀?jīng)》記者幾年來在陸續(xù)與相關(guān)人士談話中發(fā)現(xiàn)，“控費”這個詞已變得很敏感，盡管醫(yī)保系統(tǒng)人士認(rèn)為“并不是非要控制費用，而是大家的一個共識是有浪費存在，是要改善這個情況”。

　　

有的醫(yī)院對策是，降低醫(yī)療成本，以獲得更多醫(yī)保結(jié)余留存醫(yī)院，還有一種就是想辦法提高換算醫(yī)保基金的點數(shù)，得來更多醫(yī)保基金。

　　

在浙江試點中，調(diào)整為一個地區(qū)劃定醫(yī)?；鹂傤~，也就是總盤子，該地區(qū)所有的醫(yī)院一起分這個盤子。這引發(fā)了一些醫(yī)院管理人員的焦慮，他們頗為擔(dān)心，自己的醫(yī)院能獲得這塊蛋糕的多少。

　　

這種情況通常稱作“囚徒困境”，個體為了自身利潤最大化而忽視自身行為對總體的影響，競爭意識讓所有個體提供更多的服務(wù)，導(dǎo)致低價均衡。

　　

現(xiàn)狀更考驗執(zhí)政者的智慧。浙江省醫(yī)保局副局長徐偉偉坦言，過去的檢查重點是過度醫(yī)療、濫收費和亂收費，現(xiàn)在變成防止醫(yī)療機構(gòu)采用過少服務(wù)、減少藥品耗材使用、推諉重癥病人等手段謀取利益，“這對醫(yī)保部門來講也提出了新的挑戰(zhàn)”。

　　

異地就醫(yī)結(jié)算，鴻溝漸平

　　

醫(yī)保部門不僅要交出支付改革成績單，2025年，還要完成住院和門診的跨省結(jié)算的定額任務(wù)。

　　

2022年7月26日，國家醫(yī)保局、財政部聯(lián)合提出：2025年底前，住院費用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上；普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量實現(xiàn)翻一番，達到50萬家左右。

　　

王木（化名）真切地感受過醫(yī)?？缡〗Y(jié)算帶來的便利。

　　

搬到昆明逾七年，王木的醫(yī)保是在家鄉(xiāng)內(nèi)蒙古繳納的。在昆明的醫(yī)院做了一次手術(shù)后，她了解到不必再像以前一樣，攢一沓又一沓的病例、診斷書、清單等拿到內(nèi)蒙古了，只要提前在老家的醫(yī)保機構(gòu)備案，就能直接刷醫(yī)保卡實時報銷結(jié)算。

　　

以前患者異地就醫(yī)，要先墊錢，拿著住院清單回本地再報銷?，F(xiàn)在像王木，只需支付住院費用中個人應(yīng)付部分，其余醫(yī)保報銷的費用，由內(nèi)蒙古和昆明的醫(yī)保部門直接進行結(jié)算。

　　

多數(shù)政策是以“打補丁”的方式推進，異地就醫(yī)結(jié)算也是如此。先是患者異地就醫(yī)需要備案，審核多是戶口本、居住證、房產(chǎn)證、工作證明等，但一名患者在就醫(yī)地獲得這些證明，往往需要一定居住期限、社保繳費、房屋租賃、正規(guī)就業(yè)等證明材料，很大一部分人不得不止步。

　　

于是，一個“補丁”是放開“證明材料”，開通“承諾制”自助備案。2021年已有90個醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌地區(qū)患者不用提交證明材料，通過“個人承諾”實行備案，還有一部分地區(qū)，采取按實際情況“一事一策”，來給患者進行報銷。

　　

與人口流動的暢通相比，異地就醫(yī)打通得真慢。原因是學(xué)界、業(yè)界一直對跨省異地就醫(yī)醫(yī)保直接結(jié)算分歧較大。一是擔(dān)心直接結(jié)算后，外出就醫(yī)太過方便，會導(dǎo)致外出就醫(yī)大量增加，比如有條件的患者可能會到一線城市的“大三甲”醫(yī)院看病，這會破壞分級診療秩序，加大醫(yī)?；鸫┑罪L(fēng)險；二是擔(dān)心主要受益者是相對富裕人群，窮人出不去，導(dǎo)致窮幫富，影響社會公平。

　　

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司原司長黃華波在給《財經(jīng)》的撰文中稱，從運行情況看，近年來，醫(yī)?？缡∽≡赫急纫恢北３衷诩s3%，并未因直接結(jié)算而出現(xiàn)較大幅度增長，直接結(jié)算產(chǎn)生的主要是手工報銷的替代效應(yīng)。雖然部分地區(qū)、一定時期跨省就醫(yī)增加較多，基金支付增加，但總體可控。

　　

不過，華南理工大學(xué)公共管理學(xué)院教授鐘玉英在統(tǒng)計廣東省某地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)后，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策對分級診療制度產(chǎn)生了政策摩擦，即推高了異地三級醫(yī)院的就醫(yī)人次。這一調(diào)查已于2020年發(fā)表論文。

　　

2021年，全國異地就醫(yī)總?cè)舜纬^1億人次，異地就醫(yī)總費用達到4648億元。其中，住院費用跨省直接結(jié)算440.59萬人次。

　　

醫(yī)保部門給出的對策是，提高基層醫(yī)院報銷比例，也就是疏導(dǎo)患者去基層醫(yī)院就醫(yī)。在醫(yī)保和財政聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》中提到，合理確定異地就醫(yī)人員在不同級別醫(yī)療機構(gòu)的報銷水平差異，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)。

　　

異地就醫(yī)報銷的范圍是從住院，到普通門診，進而拓展到門診慢特病，一步步來的。

　　

比如，全國一半統(tǒng)籌地區(qū)啟動了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等五種門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算試點。

　　

中國社科院經(jīng)濟研究所公共經(jīng)濟學(xué)研究室主任王震對《財經(jīng)》記者分析，糖尿病、高血壓等，都是各地對疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范且統(tǒng)一的，而且是全國大部分統(tǒng)籌區(qū)都已納入報銷的病種。如果一個病種，各地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不一樣，各地納入的范圍不一樣，現(xiàn)在也很難做到統(tǒng)一。

　　

隨著國家醫(yī)保待遇清單的推行，統(tǒng)一編碼和醫(yī)保系統(tǒng)等，門診慢特病費用跨省直接結(jié)算也會逐漸統(tǒng)一，更多病種會納入進來。

　　

對于王木而言，一次簡單的買藥，就是一次折騰。

　　

王木發(fā)現(xiàn)門診異地報銷只有三甲醫(yī)院可以。想開點藥，在家門口的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)就沒法異地報銷，只能去十幾公里外的三甲醫(yī)院?！斑€好家里沒有慢病患者，不然挺折騰?！蓖跄菊f。

　　

家門口的基層社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生所會不會成為跨地區(qū)醫(yī)保結(jié)算下一個要打的“補丁”？

　　

王震是支持的，“現(xiàn)在有大量的隨遷老人，多是慢性病，需要到身邊的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)去拿藥等。”

　　

直接納入醫(yī)保結(jié)算的網(wǎng)絡(luò)中，難度在于信息化改造。目前已經(jīng)建了醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)，各個醫(yī)療機構(gòu)需要改造自己的端口，才能相互聯(lián)通。

　　

王震之前做過一些調(diào)研，發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)改造端口至少需要七八萬元，多的要十幾萬元。如果一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有什么異地就醫(yī)的患者，就沒有動力花錢做改造。

　　

“以收定支、收支平衡”是中國醫(yī)保的原則，所有的醫(yī)保目標(biāo)都是為了，錢從哪里來，錢怎么花出去？

　　

如武漢醫(yī)保局網(wǎng)站的一篇文章稱，“2019年，中國的人均國民總收入剛剛跨過1萬美元。我們所能接觸的醫(yī)療技術(shù)、治療水平、可選擇的治療方法和發(fā)達國家相同。美國的人均醫(yī)療費用接近1萬美元，英國人均醫(yī)療費用要4000美元，以收入水平來看，如果希望獲得相當(dāng)?shù)拇?，我們需要拿出收入中相?dāng)大的一部分用于醫(yī)療支出。當(dāng)公眾對于全民醫(yī)保的期待與籌資水平發(fā)生沖突時，中國的醫(yī)改又一次站在十字路口，價格、質(zhì)量、便利性，在這個醫(yī)療的不可能三角中，這一次，我們到底要作何取舍?！?/p>