原標(biāo)題：上海這家醫(yī)院的實(shí)踐告訴你：怎樣用好DIP讓醫(yī)保、醫(yī)院、病人都滿意？

　　

今年，新的醫(yī)保支付方式，即DRG（按疾病相關(guān)診斷分組）和DIP（大數(shù)據(jù)病組分值付費(fèi)），注定仍是醫(yī)療領(lǐng)域最引人關(guān)注的話題之一。

　　

2020年11月，國(guó)家醫(yī)保局公布了27個(gè)省的71個(gè)DIP試點(diǎn)城市。按計(jì)劃，到今年年底，全部試點(diǎn)地區(qū)都要進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。

　　

目前推行的DRG和DIP都采用了總額預(yù)算，因此對(duì)醫(yī)保基金來(lái)說(shuō)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，不存在為了控費(fèi)而不用DRG、選用DIP的必要。

　　

以國(guó)家醫(yī)保局雷厲風(fēng)行的作風(fēng)來(lái)看，全國(guó)大范圍鋪開DIP，勢(shì)在必行。目前，對(duì)DRG的研究、討論已經(jīng)相當(dāng)多，而DIP的研究和實(shí)踐還相對(duì)有限。

　　

對(duì)許多醫(yī)療從業(yè)者來(lái)說(shuō)，還有許多問題尚未厘清：

　　

有了DRG，為何還需要DIP？

　　

兩者各自有哪些優(yōu)勢(shì)和缺陷？

　　

使用DIP，可以幫醫(yī)院達(dá)到什么目的？

　　

怎樣讓DIP工具實(shí)現(xiàn)效用最大化？

　　

本文以上海市第十人民醫(yī)院（下稱十院）和上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兩家參與DIP和DRG雙試點(diǎn)的三甲醫(yī)院的一些經(jīng)驗(yàn)，對(duì)以上問題作出了回答。

　　

尤其是十院，用一位公共衛(wèi)生專家的話來(lái)說(shuō)，“把DIP這套工具用得出神入化”。

　　

有了DRG，為何還需要DIP？

　　

多年來(lái)，上海十院院長(zhǎng)秦環(huán)龍一直在尋找讓醫(yī)院管理更精細(xì)、更科學(xué)的工具。他認(rèn)為，DIP和DRG的關(guān)系不是互相對(duì)比，而是互補(bǔ)。

　　

兩者的重要區(qū)別之一，是DRG對(duì)臨床路徑作了詳細(xì)設(shè)定，但無(wú)法及時(shí)納入新技術(shù)。

　　

醫(yī)學(xué)在發(fā)展進(jìn)步，治療疾病的新技術(shù)不斷出現(xiàn)。這些新技術(shù)，特別是價(jià)格較高的新技術(shù)，可能需要等市場(chǎng)充分驗(yàn)證、積累兩三年病例數(shù)據(jù)，才能進(jìn)入DRG分組，這在一定程度上有可能影響了醫(yī)療水平的快速發(fā)展。

　　

此外，對(duì)一些復(fù)雜的情況，DRG的臨床路徑可能無(wú)法反映。

　　

比如一種比較極端的情況：一位80歲老人，身患糖尿病、高血壓、高血脂、老年癡呆、中風(fēng)。這種情況不存在于DRG的已有路徑中，無(wú)法入組。

　　

而DIP不規(guī)定臨床路徑，基于大數(shù)據(jù)進(jìn)行分組，根據(jù)前三年每個(gè)病種數(shù)據(jù)，基于病因、治療、診斷等諸多要素形成一個(gè)組合，并與相關(guān)費(fèi)用匹配。

　　

所以充分利用DRG的路徑優(yōu)勢(shì)，結(jié)合DIP極具包容性的特點(diǎn)來(lái)進(jìn)行精細(xì)化管理，更符合醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性特點(diǎn)及其內(nèi)在發(fā)展規(guī)律。

　　

參與雙試點(diǎn)的新華醫(yī)院，對(duì)使用DRG初期的困難印象深刻。

　　

該院大數(shù)據(jù)中心主任潘偉華對(duì)八點(diǎn)健聞總結(jié)：“醫(yī)院剛開始做DRG，最大問題就是病案的質(zhì)量。”

　　

問題通常包括編碼不統(tǒng)一、臨床醫(yī)生撰寫病案不規(guī)范等。2018年，潘偉華和同事們?cè)矫總€(gè)科室做病案質(zhì)量指導(dǎo)，花了大半年才解決這些問題、提高了入組率。

　　

病案撰寫及編碼的質(zhì)量對(duì)DRG分組影響極大。比如，如果遺漏重要手術(shù)操作，有可能導(dǎo)致從外科組分進(jìn)內(nèi)科組，產(chǎn)生高碼低編的錯(cuò)誤；主診斷/主手術(shù)選擇錯(cuò)誤、編碼有誤等，會(huì)導(dǎo)致無(wú)法入組或者入錯(cuò)組。這些問題，都可能使醫(yī)院得不到應(yīng)得的醫(yī)保基金。而低碼高編甚至有可能涉及醫(yī)保欺詐。

　　

DRG對(duì)病案系統(tǒng)、成本核算的要求極高，要做好這些工作，需要臨床醫(yī)生注意撰寫規(guī)范，還需要掌握專業(yè)知識(shí)、熟悉分類規(guī)則的編碼員，而后者如今在大量地區(qū)都還十分稀缺。

　　

除了對(duì)醫(yī)院的要求，DRG對(duì)試點(diǎn)城市的醫(yī)保信息系統(tǒng)也有高要求：有相對(duì)統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目和耗材編碼，能夠提供近三年的完整、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)等等。這些，目前有些地區(qū)還做不到。

　　

而DIP實(shí)施的條件相對(duì)簡(jiǎn)單，只需要試點(diǎn)城市具備使用全國(guó)統(tǒng)一的相關(guān)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的基礎(chǔ)條件、醫(yī)保信息系統(tǒng)能實(shí)現(xiàn)與DIP系統(tǒng)的兼容即可。

　　

DIP如何讓醫(yī)療變得“可以比較”？

　　

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授應(yīng)曉華指出，公立醫(yī)院管理中最大的問題，是無(wú)法評(píng)價(jià)、比較產(chǎn)出。

　　

“不同的醫(yī)院之間，我們沒法比較；同一個(gè)醫(yī)院不同的科室之間，內(nèi)科外科同樣一個(gè)門診的價(jià)值，沒有辦法比較；同一個(gè)科室內(nèi)，不同的醫(yī)生所提供的產(chǎn)品，無(wú)法比較。所以我們就沒有辦法對(duì)這個(gè)產(chǎn)品進(jìn)行定價(jià)。”他分析。

　　

應(yīng)曉華認(rèn)為，DIP構(gòu)建了一個(gè)基于分值的比較體系，解決了公立醫(yī)院管理難的問題。

　　

DIP中，有一個(gè)用于不同出院病例比較的標(biāo)化指標(biāo)，名為RW（病種組合分值）。

　　

計(jì)算公式如下：

　　

　　

中山大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所所長(zhǎng)宣建偉在一次演講中，以上海市的急性闌尾炎病種為例，介紹了RW值的計(jì)算方法：假設(shè)上海全市所有出院病例的平均費(fèi)用為13,000元，而全市急性闌尾炎的保守治療、闌尾切除術(shù)、經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)次均費(fèi)用分別為4,099、9,173、13,385元。那么，以每種病種組合各自的次均費(fèi)用除以平均費(fèi)用，即可分別計(jì)算出這3組病種組合的分值，如下圖：

　　

　　

RW計(jì)算出來(lái)后，還需通過多種方法校正。不過簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，疾病越嚴(yán)重，治療難度越大、消耗越多，該病種組合的分值即RW就越高。

　　

它反映不同病種組合資源消耗程度的相對(duì)值——數(shù)值越高，反映該病種的資源消耗越高，反之則越低。使用RW，即可實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的評(píng)價(jià)與比較，形成支付的基礎(chǔ)。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)院能從RW值高的病種組合得到較高的醫(yī)保收入。

　　

DIP工具怎樣促進(jìn)分級(jí)診療？

　　

三甲醫(yī)院，本該以治療比較復(fù)雜的疾病為主，特別是惡性腫瘤、先天性疾病、遺傳性疾病等。而保守治療、常規(guī)化療、慢性病、單純治療、炎癥類等，應(yīng)該主要由二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院負(fù)責(zé)。不過多年來(lái)，大量患者習(xí)慣連感冒這樣的小病都去三甲，占據(jù)了三甲醫(yī)院大量的資源。

　　

國(guó)家正在推行的分級(jí)診療，致力于改變這種現(xiàn)象。而實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，需要醫(yī)院調(diào)整病種結(jié)構(gòu)。如今，病種結(jié)構(gòu)也是上海申康對(duì)三甲醫(yī)院的考核指標(biāo)之一。

　　

在2019年試點(diǎn)DIP之前，上海十院的發(fā)展目標(biāo)，已從業(yè)務(wù)量的增長(zhǎng)，轉(zhuǎn)變?yōu)楦粗夭》N結(jié)構(gòu)和關(guān)鍵療效指標(biāo)。

　　

但是，如何科學(xué)確定該重點(diǎn)關(guān)注的病種？如何精細(xì)記錄病種結(jié)構(gòu)的改變？

　　

在開始DIP試點(diǎn)之后，十院根據(jù)前三年的記錄，用DIP系統(tǒng)分組器進(jìn)行分析，在實(shí)施過程中達(dá)到余個(gè)病例分組，對(duì)各區(qū)間CMI值對(duì)應(yīng)的效益指標(biāo)進(jìn)行分析，確定優(yōu)勢(shì)病種和待優(yōu)化病種。

　　

同時(shí)，還剖析了成本和收入結(jié)構(gòu)，提出進(jìn)一步優(yōu)化建議。大量的病例分組方法即承認(rèn)醫(yī)療行為的復(fù)雜性和不確定性，又能對(duì)醫(yī)院內(nèi)部實(shí)際行為包容對(duì)待。

　　

要描述病種結(jié)構(gòu)，DIP有一個(gè)精細(xì)的指標(biāo)：CMI（即病例組合指數(shù)，又名平均指數(shù)，用于評(píng)價(jià)收治病例的平均技術(shù)難度或“高度”，是醫(yī)院服務(wù)能力和水平的體現(xiàn)）。

　　

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，醫(yī)院處理的簡(jiǎn)單病種越多，CMI就會(huì)降低；復(fù)雜病種越多，CMI會(huì)相應(yīng)升高。

　　

按照上海醫(yī)保局對(duì)DIP試點(diǎn)的規(guī)定，三甲醫(yī)院的CMI有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)值。高于該值的醫(yī)院可以拿到獎(jiǎng)勵(lì)，低于則會(huì)被處罰。

　　

也就是說(shuō)，三級(jí)醫(yī)院如果簡(jiǎn)單病種收得多，醫(yī)保局會(huì)約談院長(zhǎng)，因?yàn)檫@些病種本該更多流向下級(jí)醫(yī)院。

　　

“比如闌尾炎、疝氣、膽囊炎，應(yīng)該讓給二級(jí)醫(yī)院，政府也會(huì)因此激勵(lì)三級(jí)醫(yī)院。再比如簡(jiǎn)單病種過去占30%的醫(yī)?？偭?，現(xiàn)在只做20%，讓出10%，醫(yī)保會(huì)把10%的資金繼續(xù)獎(jiǎng)勵(lì)三級(jí)醫(yī)院?！?/p> 　　

秦環(huán)龍?jiān)洪L(zhǎng)如此解釋。所以通過DIP工具的使用，三級(jí)醫(yī)院得以實(shí)現(xiàn)病種轉(zhuǎn)型以及簡(jiǎn)單病種下沉，可以在不損失業(yè)務(wù)收入的同時(shí)，加快分級(jí)診療的推進(jìn)。

　　

用好DIP工具，需要其他措施配套

　　

CMI只是一個(gè)精細(xì)反映病種結(jié)構(gòu)狀態(tài)的指標(biāo)。三甲醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)病種結(jié)構(gòu)的改變、從而提高CMI，需要采取其他措施。

　　

一，借助醫(yī)聯(lián)體，減少簡(jiǎn)單病種，將其導(dǎo)向二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院。

　　

二，對(duì)于前來(lái)就診的簡(jiǎn)單疾病患者，“醫(yī)院不能推諉，適合門診的就門診，適合日間的就日間”。要將簡(jiǎn)單病種手術(shù)日間化，即病人在一個(gè)工作日內(nèi)完成入院、手術(shù)，甚至出院。上海醫(yī)保也支持了這種模式：住院床位日間化，享受和住院同樣的醫(yī)保政策。

　　

一個(gè)白內(nèi)障患者，按傳統(tǒng)需要先到門診，再到檢查室排隊(duì)做眼底檢查，然后再去采血查血常規(guī)或檢測(cè)標(biāo)記物，這幾樣結(jié)果都出來(lái)后，再回門診找醫(yī)生。如果身體情況合適，再到住院部去做手術(shù)，在那里住兩天，才能出院。患者要在多個(gè)科室來(lái)回奔波，時(shí)間、精力消耗都比較大。

　　

而在十院的眼科日間總手術(shù)中心，這一套流程可以在一個(gè)區(qū)域里完成?；颊呖梢韵热サ谝辉\室，看白內(nèi)障嚴(yán)重到什么程度，有沒有眼底病等。再去旁邊的第二診室，做其他檢查。查完到旁邊的第三診室，有醫(yī)生來(lái)判斷什么時(shí)候可以做手術(shù)：如果血糖高，一周以后再來(lái)；如果血糖正常，而且沒有感染風(fēng)險(xiǎn)，簡(jiǎn)單準(zhǔn)備一下，馬上就可以在這里做手術(shù)。手術(shù)結(jié)束相同區(qū)域內(nèi)床上觀察24小時(shí)或48小時(shí)，就可以出院了。

　　

“我跟醫(yī)保結(jié)算的時(shí)候，是上海最便宜的，病人也滿意。難就難在對(duì)醫(yī)生的行為和技能提出了更大的挑戰(zhàn)?！鼻丨h(huán)龍總結(jié)。

　　

三，強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)化。

　　

對(duì)膽囊炎、膽結(jié)石，以及甲狀腺、乳房這些良性腫瘤的病人，十院建立了相應(yīng)的微創(chuàng)手術(shù)中心。醫(yī)院的平均住院日減少，績(jī)效不錯(cuò)，還減少了醫(yī)保的負(fù)擔(dān)。

　　

四，診療流程模式改變。

　　

2020年初，十院整合內(nèi)科、外科、醫(yī)技、護(hù)理資源成立結(jié)直腸腫瘤中心。

　　

按照該中心的診療流程，患者就診當(dāng)天做腸道準(zhǔn)備、腸鏡當(dāng)天可拿病理報(bào)告，立即或者次日即可手術(shù)。

　　

在?？浦行幕哪Ｊ较拢Y(jié)直腸惡性腫瘤手術(shù)目前收治接近400人，平均住院天數(shù)7.6天，同比下降3.73天，術(shù)前等待僅為0.9天，術(shù)前等待時(shí)間平均縮短4天，住院均次費(fèi)用也降低約5000元，進(jìn)一步提高患者生存率、生存時(shí)間及生活質(zhì)量。

　　

“病人滿意、家屬滿意、社會(huì)滿意，我們的CMI也上來(lái)了。”秦環(huán)龍總結(jié)道。

　　

總的來(lái)說(shuō)，十院實(shí)行日間手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)以及建立?？茖２≡\療中心，目的都是提高CMI、優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)。

　　

怎樣用DIP工具激勵(lì)醫(yī)生和科室？

　　

每一個(gè)醫(yī)生都要學(xué)習(xí)DIP原理，按其中的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)明確臨床改善方向。

　　

每一次診療中，他們都考慮：自己的時(shí)間精力和公立醫(yī)院的資源都十分有限、不可再生，那么，要怎么治，才能最大化利用這些資源？

　　

細(xì)化下來(lái)，需要考慮的內(nèi)容包括：該使用怎樣的診療路徑？費(fèi)用結(jié)構(gòu)如何？怎樣才能讓資源消耗盡量少（RW低）、技術(shù)難度盡量高（CMI高）？

　　

開始DIP試點(diǎn)之前，十院的醫(yī)生績(jī)效考核已將病種復(fù)雜度作為重要指標(biāo)。但是，直到有了DIP這個(gè)精細(xì)的工具，臨床醫(yī)生的診療思維和行為才開始徹底變化。

　　

試點(diǎn)開始后，每個(gè)科室和醫(yī)療組的負(fù)責(zé)人，也開始面對(duì)更具體的考核標(biāo)準(zhǔn)：基于每個(gè)科室的情況，醫(yī)院計(jì)算分析DIP各項(xiàng)指標(biāo)，并導(dǎo)向提升病種復(fù)雜度，優(yōu)化診斷和治療結(jié)構(gòu)。

　　

秦環(huán)龍?jiān)洪L(zhǎng)帶隊(duì)相關(guān)職能部門深入一線科室，一般要畫三張結(jié)構(gòu)圖：診斷結(jié)構(gòu)、治療結(jié)構(gòu)、病種結(jié)構(gòu)。

　　

診斷結(jié)果，是基于RW、CMI，確定使用哪些手段來(lái)拓展診斷質(zhì)量；

　　

治療結(jié)構(gòu)，不僅是單純的治療方案，還包括可以用多種治療模式綜合提升治療水平；

　　

病種結(jié)構(gòu)，是激勵(lì)一線更多收治疑難復(fù)雜病例。

　　

科室CMI、總量指數(shù)和入組數(shù)等指標(biāo)，都進(jìn)入了績(jī)效考核體系。做得好的科室，可以拿到CMI進(jìn)步獎(jiǎng)。這樣，科室負(fù)責(zé)人和臨床醫(yī)生主要需要考慮的事情，就是提升收治高難度患者能力和服務(wù)水平。

　　

DIP有哪些問題？

　　

DIP的推進(jìn)實(shí)施過程中，還存在一些問題。

　　

“如果牽涉到支付的這一塊，從原理上來(lái)講，我更傾向于DRG。因?yàn)闀?huì)給醫(yī)院一定的管理空間。”一位三甲醫(yī)院大數(shù)據(jù)中心負(fù)責(zé)人說(shuō)。

　　

他認(rèn)為，DIP分組非常細(xì)，而且從臨床思路出發(fā)，醫(yī)生很清楚哪些病收費(fèi)高、哪些收費(fèi)低，就可能有意識(shí)去收費(fèi)用高的病種。

　　

而DRG分組很大、相對(duì)模糊，假設(shè)治療過程中出現(xiàn)了某些并發(fā)癥，醫(yī)生操作有一些變動(dòng)的區(qū)間。

　　

“那么這個(gè)醫(yī)生可能就搞不清楚（利益關(guān)系），只能從臨床的思路說(shuō)，這個(gè)病技術(shù)含量不高、建議到下級(jí)醫(yī)院去治療，或者復(fù)雜的話就收治?！边@也就是他所說(shuō)的“給醫(yī)院一定管理空間”。

　　

他認(rèn)為，從這個(gè)角度來(lái)講，DRG可以避免公立醫(yī)院因?yàn)榭己恕⑹杖肴ミx擇病人。

　　

也有專家認(rèn)為，不論使用DRG還是DIP，臨床都容易有高靠分值的行為。

　　

一位研究DRG的專家也有類似看法：“（使用DIP，）臨床只要有一個(gè)組合，就可以匹配一個(gè)費(fèi)用。那么，如果我是臨床的話，我就會(huì)規(guī)避管理，就會(huì)做若干種的組合，哪個(gè)組合對(duì)我最有利、錢最多，我就往哪個(gè)方向靠?！?/p> 　　

他指出DIP最大的問題：對(duì)臨床是失控的?！八]有規(guī)范臨床行為，而是遷就了臨床的不合理?！?/p> 　　

而DRG規(guī)定了臨床路徑，能防止醫(yī)生把簡(jiǎn)單問題復(fù)雜化。

　　

所以DIP與DRG是互補(bǔ)關(guān)系，DIP應(yīng)該借助DRG的臨床路徑優(yōu)勢(shì)，防止醫(yī)生把簡(jiǎn)單問題復(fù)雜化。

　　

“如果不規(guī)定臨床路徑，醫(yī)生會(huì)把簡(jiǎn)單問題復(fù)雜化。比如子宮肌瘤，要排除宮頸、子宮肌癌變，但醫(yī)生可能全部開腫瘤標(biāo)記物，宮腔鏡全套檢查?！痹俦热纭翱赡茉局恍璞Ｊ刂委煛⒊Ｒ?guī)化療就能解決的，醫(yī)生開具核磁共振?！笔涸洪L(zhǎng)秦環(huán)龍舉例。

　　

再者，要看到DIP的實(shí)施是有入門條件的。二級(jí)醫(yī)院推DIP往往很難，信息化建設(shè)不到位，醫(yī)政管理模式較為傳統(tǒng)，人工智能無(wú)法展開，病案首頁(yè)與標(biāo)準(zhǔn)碼的匹配也不具備好的基礎(chǔ)。DIP是基于現(xiàn)實(shí)的大數(shù)據(jù)得來(lái)的，需要前期多年臨床路徑的積淀并經(jīng)過優(yōu)化來(lái)開展實(shí)施。一般認(rèn)為，醫(yī)院要有較為完整的前期的臨床路徑建設(shè)作為基礎(chǔ)，并且病案編碼的水平和醫(yī)生填寫科學(xué)、規(guī)范，在醫(yī)療行為中傳統(tǒng)的病床管理已經(jīng)向病種管理過渡具備相應(yīng)的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，才具備實(shí)施DIP的基本條件。

　　

隨著DRG和DIP的試點(diǎn)工作不斷推進(jìn)，綜合臨床路徑和臨床實(shí)際的支付模式必將在醫(yī)院精細(xì)化管理上發(fā)揮巨大的作用。尤其是醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的病種選擇性是當(dāng)前DIP改革的實(shí)施途徑之一；使得有限的醫(yī)保費(fèi)用資源相對(duì)集中疑難復(fù)雜病種或腫瘤類病種的救治療效和改善作用，從而提高此類患者的生存期和降低并發(fā)癥，而對(duì)簡(jiǎn)單病種通過分級(jí)診療或改變?cè)\療模式、服務(wù)模式的優(yōu)化減少醫(yī)保支付的分擔(dān)。此外，通過DIP的實(shí)施，推動(dòng)醫(yī)保購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，達(dá)到促進(jìn)醫(yī)療行為改變的根本目的。不以傳統(tǒng)的醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展為唯一導(dǎo)向，而是內(nèi)涵建設(shè)，病種優(yōu)化、成本控制和體現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展為根本。

　　

方澍晨|撰稿

　　

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譚卓曌|撰稿

　　

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徐卓君|責(zé)編

　　

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王晨|責(zé)編

　　

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