晨報記者謝克偉李俊
由9家保險公司共同承保的上海城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險“滬惠保”昨天發(fā)布。在本市醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)醫(yī)療保險試點工作基礎(chǔ)上，“滬惠?！边M一步拓展政策覆蓋范圍，本市職工醫(yī)保參保人和居民醫(yī)保參保人均可投保，職工還可為其參加本市基本醫(yī)保的家庭成員投保。保費統(tǒng)一為115元/年，最高可獲得醫(yī)保范圍外一年230萬元的補充醫(yī)療保障，包括特定住院自費醫(yī)療費用保險金、21種特定高額藥品費用保險金和質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金。
“滬惠?！庇缮虾Ｊ嗅t(yī)療保障局指導(dǎo)、上海銀保監(jiān)局監(jiān)督，上海市大數(shù)據(jù)中心提供技術(shù)支持。該產(chǎn)品為本市基本醫(yī)保參保人員罹患重病大病時，在現(xiàn)有醫(yī)保之外，再增加一份大額自費醫(yī)療費用的補充保障。
“滬惠?！币唤?jīng)推出即上了熱搜，大量市民踴躍購買。上海市勞模代表王軍先生是首單“滬惠?！蓖侗Ｈ恕！皽荼！鄙暇€12小時，保單已突破100萬張。
[五大特點]
“滬惠?！本劢勾蟛♂t(yī)療，具有以下特點：
（1）門檻低，覆蓋廣
面向上?；踞t(yī)保參保人，不限年齡、不限職業(yè)、不限健康狀況，無需體檢，高齡老人、高危職業(yè)、既往癥人群均可投保。
（2）老少均價
“滬惠?！辈环帜信嫌祝ＹM統(tǒng)一115元/年，最高可獲得醫(yī)保范圍外一年230萬元的補充醫(yī)療保障。
（3）三大保障
“滬惠保”包括特定住院自費醫(yī)療費用保險金、21種特定高額藥品費用保險金和質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金三大保障。
（4）個賬支付，家庭共濟
參保人可使用個人醫(yī)保卡歷年余額直接繳納保費，可為本人及最多5位直系親屬（父母、配偶、孩子）投保。
（5）共保模式
經(jīng)上海市保險同業(yè)公會協(xié)調(diào)，“滬惠?！辈捎谩肮脖ｓw模式”，9家保險公司共同承保，通過建立風(fēng)險分攤機制，保障產(chǎn)品的可持續(xù)運營，保護參保人的權(quán)益。
本市基本醫(yī)保參保人員可以通過隨申辦、支付寶、微保等進入投保頁面，了解產(chǎn)品信息，理性選擇購買?！皽荼！本唧w信息以購買時保險公司出示的《“滬惠?！表椖慨a(chǎn)品說明書》為準(zhǔn)。投保人可以撥打客服咨詢電話進一步了解相關(guān)情況。
[熱點問答]
1.2021年度“滬惠?！钡馁徺I期和保障期？
答：2021年度“滬惠?！辟徺I期及保障期如下：購買期：發(fā)布之日起至2021年6月30日24時止，購買期后不可再購買；保障期：2021年7月1日0時起至2022年6月30日24時止。
2.“滬惠保”與上?；踞t(yī)保有什么區(qū)別？
答：“滬惠?！笔且豢钌虡I(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，可為上海市基本醫(yī)保在保人員增加一份醫(yī)保目錄外自費醫(yī)療費用的保障。
3.本市基本醫(yī)保參保人，現(xiàn)在外省居住，可否投?！皽荼！?？
答：上海市基本醫(yī)保的在保人員（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保），均可投?！皽荼！薄?/p>
4.是否需要提供健康告知或進行體檢？
答：無需提供健康告知或進行體檢。
5.我最近生病住院過，可以買嗎？
答：可以購買。
6.投保時被保險人有年齡限制嗎？
答：投保年齡不受限制。
7.投保時是否有職業(yè)限制？
答：無職業(yè)限制。
8.投保有戶籍限制嗎？不是上海戶籍也可以投保嗎？
答：“滬惠?！蓖侗２幌迲艏?，但必須是上海市基本醫(yī)保的在保人員（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）才可投保。
9.是否有等待期？
答：本產(chǎn)品保障期限為2021年7月1日至2022年6月30日，保障期內(nèi)不設(shè)等待期。
10.如果我在上海工作，但是沒有在上海參保，能購買嗎？
答：不可以購買。上海市基本醫(yī)保的在保人員（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）方可投?！皽荼！?。
11.斷繳了醫(yī)保如何購買？補繳了醫(yī)保能否購買？
答：投保本產(chǎn)品時，本人的上?；踞t(yī)保狀態(tài)必須為有效；如果投保期內(nèi)，上?；踞t(yī)保狀態(tài)恢復(fù)有效，可購買。
12.醫(yī)保由外地轉(zhuǎn)移到上海的，是否可以購買？
答：已通過轉(zhuǎn)移接續(xù)，將參保關(guān)系轉(zhuǎn)到上海，參加了上?；踞t(yī)保的，可以購買；參加外地基本醫(yī)保，只是將就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)到上海的，不可以購買。
13.醫(yī)保由上海轉(zhuǎn)移到外地，是否可以購買？
答：參加上海基本醫(yī)保，只是把就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移到外地的，可購買“滬惠?！薄Ｒ淹ㄟ^轉(zhuǎn)移接續(xù)，將參保關(guān)系轉(zhuǎn)移到外地的，參加了外地基本醫(yī)保的，不能購買“滬惠保”。
14.我要幫我小孩買，小孩可以購買嗎？小孩才五歲，證件號是什么？
答：小孩參加了上海城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險即可投保，投保時輸入戶口本上的身份證號碼。同時，“滬惠保”支持職保參保人使用個人賬戶歷年余額為已參加上海市基本醫(yī)保的父母、配偶、子女投保。
15.不會用智能手機的老年人如何購買滬惠保？
答：兩種主要方式：1、子女幫助或代為購買；2、可就近到9家商業(yè)保險公司的服務(wù)網(wǎng)點申請協(xié)助購買（服務(wù)網(wǎng)點可通過電話咨詢）。
16.一次性最多為幾個人購買？
答：投保人可一次性為6名已參加上海市基本醫(yī)保的家庭成員投保，包括本人、父母、配偶、子女。
17.我可以給自己買2份“滬惠?！?、享受2倍保障嗎？
答：不可以，每人僅可購買1份“滬惠?！碑a(chǎn)品并享受相應(yīng)保障。
18.明年能續(xù)保嗎？如何續(xù)保？
答：第二年需重新投保，具體政策待官方公布。
19.可以退保嗎？
答：2021年7月1日前可申請撤保，7月1日保單生效后不可退保。
20.通過什么渠道可以了解并購買“滬惠?！碑a(chǎn)品？
答：您可以通過隨申辦、支付寶、微保小程序了解并購買本產(chǎn)品。
21.個人如何辦理投保？
答：可以通過隨申辦、支付寶、微保相關(guān)頁面進入投保頁面，填寫個人及家屬信息，完成產(chǎn)品購買。
22.如何確認投保成功？
答：支付成功后，您將收到投保成功短信，同時您可通過客服咨詢電話中查詢您的訂單，了解投保狀態(tài)。
23.支付成功后去哪里下載參保憑證？
答：保單生效后，您可在原投保入口下載。
24.可以通過哪些方式繳費？
答：在支付頁面可自主選擇通過醫(yī)保歷年賬戶余額、微信、支付寶、云閃付進行繳費。
25.購買“滬惠保”時如何查詢醫(yī)保歷年賬戶余額？
答：醫(yī)保歷年賬戶余額查詢渠道有：隨申辦APP以及支付寶、微信隨申辦小程序等。
26.具體保障范圍是什么？
答:“滬惠?！惫灿腥蟊Ｕ希?/p>
（一）特定住院自費醫(yī)療費用保險金
在保險期間內(nèi)，被保險人因疾病或意外傷害在當(dāng)?shù)囟壖耙陨厢t(yī)保定點醫(yī)院普通住院部住院治療期間發(fā)生的，經(jīng)上?；踞t(yī)保結(jié)算的特定自費醫(yī)療費用（藥品費、手術(shù)材料費和檢查檢驗費），超過2萬元的部分，非既往癥人群按70%、既往癥人群按50%給付保險金。其中，單品藥品費年度賠付以30萬元為限，單次住院手術(shù)材料費年度賠付以20萬元為限，PET-CT檢查費每年僅限賠付一次。
（二）特定高額藥品費用保險金
在保險期間內(nèi)，被保險人經(jīng)上海市二級及以上醫(yī)院的指定專科醫(yī)生診斷為特定疾病并開具處方，在上海市二級及以上醫(yī)院門診或上海市具備銷售藥品資質(zhì)的藥店，購買《特定高額藥品目錄》中的藥品且符合適應(yīng)癥的，對其發(fā)生的藥品費用，非既往癥人群按70%、既往癥人群按30%給付保險金。
《特定高額藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的，應(yīng)當(dāng)按照慈善機構(gòu)援助方案執(zhí)行，由慈善機構(gòu)援助的藥品費用不納入本產(chǎn)品支付范圍。在特約藥店購買特定高額藥品，可有藥品直付和送藥上門服務(wù)。
（三）質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金
在保險期間內(nèi)，被保險人因惡性腫瘤在上海市具備質(zhì)子、重離子治療資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)接受質(zhì)子、重離子治療的，對其所發(fā)生的合理且必要的定位及制定放療計劃費用，以及實施質(zhì)子、重離子放射治療費用（不包括床位費、化療費等其他費用），非既往癥人群按70%、既往癥人群按30%給付保險金。
保險公司對被保險人給付質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金總額以30萬元為限。
27.能保多少種特定高額自費藥品？
28.我所在的區(qū)域沒有指定購買特藥的藥店怎么辦？
答：在上海市二級及以上醫(yī)院門診或上海市具備銷售藥品資質(zhì)的藥店可購買和使用《特定高額藥品目錄》中藥品。如在產(chǎn)品說明書所附《特約藥店清單》購買特定高額藥品，可享受特藥直付和送藥上門服務(wù)。
29.上海市具備質(zhì)子、重離子治療資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)有哪些？
答：經(jīng)上海市衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn)同意后，從事質(zhì)子、重離子醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動的醫(yī)院。
30.既往癥人群有哪些？
答：既往癥人群指投保日期前兩年內(nèi)登記上海市職工門診大病或享受城鄉(xiāng)居民大病待遇的人群。
31.投保后在外地住院能理賠嗎？
答：參保人員無論在上海還是外地的二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)院普通部住院治療，若用上海醫(yī)?？▽崟r結(jié)算的，可申請?zhí)囟ㄗ≡鹤再M醫(yī)療費用保險金理賠；若未用上海醫(yī)保卡實時結(jié)算的，須經(jīng)上海基本醫(yī)保結(jié)算（零星報銷）后，方可申請?zhí)囟ㄗ≡鹤再M醫(yī)療費用保險金理賠。
特定高額藥品費用以及質(zhì)子、重離子醫(yī)療保障，須在上海市域范圍內(nèi)的指定醫(yī)院就診方可申請理賠。
32.外地/異地就診的費用是否能申請理賠？
答：參保人員在外地的二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)院普通部住院治療，若用上海醫(yī)保結(jié)算的可理賠；若未用上海醫(yī)保結(jié)算的，需經(jīng)上?；踞t(yī)保結(jié)算后方可申請理賠。
特定高額藥品費用保險金、質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金兩項責(zé)任不接受外地/異地費用的理賠申請。
33.2萬元免賠額是怎么計算的？
答：指特定住院自費醫(yī)療責(zé)任中2萬元（含）以下的特定藥品費、手術(shù)材料和檢查費不予賠付。不包括基本醫(yī)保個人自負和分類自負部分的醫(yī)療費用。
34.如何申請理賠？
答：目前滬惠保項目設(shè)置3種方式接受客戶理賠申請：
1)客戶通過移動端在“隨申辦”自助理賠入口拍照上傳各類單證（含親屬代辦提交申請功能)進行理賠申請；
2)客戶在產(chǎn)品說明書所附特約藥房內(nèi)，可通過店員協(xié)助被保險人在“隨申辦”自助理賠入口申請理賠并上傳各類單證；
3)可通過9家商業(yè)保險公司服務(wù)網(wǎng)點柜面，申請理賠協(xié)助。
35.理賠需要多久？
答：從保險公司收到客戶齊全理賠材料后，對性質(zhì)明確、屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的事件，將在5個工作日內(nèi)進行核賠。
36.“滬惠?！笔欠裥枰虾ａt(yī)保拉卡才能理賠？
答：參保人員無論在上海還是外地的二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)院普通部住院治療，若用上海醫(yī)保結(jié)算的可理賠；若未用上海醫(yī)保結(jié)算的，需經(jīng)上?；踞t(yī)保結(jié)算（零星報銷）后方可申請理賠。特定高額藥品費用保險金/質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金兩項責(zé)任須在上海市域內(nèi)指定醫(yī)院就診但無需使用醫(yī)保拉卡就診也可申請理賠。
[投保案例]
市民張女士以非既往癥人群的身份投?！皽荼！?，在保單生效日后，確診癌癥并入院治療，產(chǎn)生的費用如下：
①住院治療。首次住院醫(yī)療費用共計28萬元，其中：醫(yī)保范圍內(nèi)16.2萬元（含經(jīng)醫(yī)保結(jié)算后的自負費用，不在“滬惠保”保障范圍內(nèi)）；醫(yī)保目錄外自費（含自費藥品，自費檢查費，自費手術(shù)材料費）11.8萬元。
②特定高額外購藥品。醫(yī)生建議張女士出院后使用“滬惠?！彼幤纺夸泝?nèi)特藥進行治療，費用約30萬元/年。
張女士通過手機提交“滬惠保”理賠申請，經(jīng)保險公司審核后符合理賠規(guī)定，按合同約定獲得相應(yīng)賠償金。
責(zé)任一：特定住院自費醫(yī)療費用保險金
自費費用=（11.8萬元-2萬元免賠額）×70%=6.86萬元
責(zé)任二：特定高額藥品費用保險金
特藥費用=（30萬元-0元免賠額）×70%=21萬元
張女士共獲得理賠金=6.86萬元+21萬元=27.86萬元
來源：新聞晨報作者：謝克偉/李俊
【來源：新聞晨報】
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