這是我辦理的第9個理賠案子，一起大病醫(yī)療理賠。

　　

涉及異地就醫(yī)，保司理賠調(diào)查，最后順利獲賠元。

　　

客戶正常續(xù)保，日后治療還有300萬/年的報銷額度。

　　

經(jīng)客戶同意，講講案件經(jīng)過。

　　

　　

9.8就診前：

　　

接到客戶電話，講說家里老人身體感覺不舒服，要從老家來上海就診。

　　

涉及異地就醫(yī)，建議客戶交代家人辦好異地轉(zhuǎn)診手續(xù)，再來上海就診。

　　

不過當?shù)蒯t(yī)生不配合開具轉(zhuǎn)診證明，了解清楚報銷政策之后（報銷比例降低10%），建議直接來上海就診，后回老家報銷。

　　

涉及異地就診，要先了解參保地的社保政策，有的地方是降低報銷比例，有的地方不辦轉(zhuǎn)診完全不報銷。

　　

整理客戶保單，老人大約2年前配置了百萬醫(yī)療險，如果就診涉及住院金額高，可以走百萬醫(yī)療報銷，讓客戶放心就診。

　　

9.11上海門診：

　　

陪客戶家人至復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院一同就診，掛不到普通號，最后掛了600元的特需號。

　　

客戶家人在更年期，有不規(guī)則出血2周，和醫(yī)生描述完后醫(yī)生建議做宮頸和B超檢查。

　　

結(jié)果出來卵巢有6cm左右的腫塊，醫(yī)生建議子宮+卵巢全切。家人商量后聽取醫(yī)生的建議，決定手術(shù)。

　　

我檢查所有的病歷描述，確認是否嚴謹，尤其是否涉及投保前/等待期內(nèi)的異常描述，這一步很關(guān)鍵。

　　

醫(yī)院電子系統(tǒng)里面有很多現(xiàn)成的描述，醫(yī)生如果誤點了別人的病歷，誤寫成**3年余，就會給理賠造成很大麻煩，因為一倒推，屬于投保前的疾病了，而投保前的疾病醫(yī)療險是不賠付的，甚至可能不符合健康告知，觸發(fā)合同解除。

　　

9.12-9.17住院手術(shù)：

　　

好在普通部床位這段時間不緊張，第二天安排住院手術(shù)，全切子宮+卵巢，手術(shù)順利。花費元。

　　

9.24病理報告確診癌癥：

　　

9.24病理報告結(jié)果，明確診斷是子宮內(nèi)膜樣腺癌，卵巢成年型顆粒細胞癌癥。

　　

　　

9.27術(shù)后特需門診：

　　

還是掛不到主任的普通號，繼續(xù)掛600元特需號就診，醫(yī)生說手術(shù)完，1/3個月定期復(fù)查就行，暫時無需其他治療，松了口氣，幸好發(fā)現(xiàn)得早。

　　

初步結(jié)束這一階段的就診，準備理賠。

　　

住院金額，前后門診檢查費3540。

　　

10.12回老家社保報銷：

　　

客戶之前買的百萬醫(yī)療，癌癥無免賠額，只要社保報完，住院剩余費用保司可以100%報銷（否則只報銷60%）。

　　

告知客戶準備哪些材料去社保報銷，叮囑拿回來社保分割單以備商業(yè)醫(yī)療險報銷。

　　

客戶按計劃回老家報銷，社保最終報銷了7054元。

　　

　　

10.16續(xù)保/線上報案：

　　

臨近續(xù)保，先協(xié)助客戶續(xù)保保險，選擇續(xù)保條款好的保險產(chǎn)品，規(guī)避日后不能續(xù)保的風(fēng)險。

　　

而后整理好所有材料，包括社保分割單，剩余發(fā)票，病歷，出院小結(jié)，病理報告，向保司報案，上傳資料。

　　

所有聯(lián)系方式填我的，保司只聯(lián)系我，客戶安心治療，不用操心理賠的事情。

　　

靜待保司結(jié)果。

　　

10.17-10.29保司理賠調(diào)查：

　　

10.19保司聯(lián)系我，要啟動理賠調(diào)查，投保-理賠不滿2年，我表示理解配合。

　　

理賠調(diào)查差不多2周。

　　

10.30-10.31結(jié)案理賠

　　

10.30接到保險公司電話，本次理賠順利獲賠；

　　

10.31理賠款到賬，金額共計元。

　　

1）住院部分減去社保報銷，剩余全額報銷，金額是-7054=

　　

2）住院前后的門診，因為是特需門診，其實不屬于保障范疇，但是我還是一起申請了，結(jié)果保司還比較人性化，理賠了60%，也很好了，金額是3540*60%=2124

　　

3）共計理賠元。

　　

從10.16報案到10.31理賠款到賬，大約2周時間，因為涉及理賠調(diào)查，算是比較慢。不過中間比較順利，最終獲賠金額比預(yù)計的高，沒有爭議?？蛻粢脖容^滿意。

　　

以后年度家人也能正常續(xù)保，每年有300萬的報銷限額，自費藥進口藥都能涵蓋，可以放心做后續(xù)的治療。

　　

　　

理賠調(diào)查過程中，保司有查到客戶家人在投保前1年有住院，檢查出甲狀腺結(jié)節(jié)和肺結(jié)節(jié)，但是投保人本人并不知情，所以當初投保沒告知。

　　

我倒吸一口涼氣，肺結(jié)節(jié)其實是不符合投保條件的，我擔(dān)心保司會直接解除保險合同，且不賠付。

　　

不過保司最終決定是，除外甲狀腺疾病和肺部疾病，不終止合同，這次子宮內(nèi)膜癌正常賠付。

　　

這個處理結(jié)果很好了，因為按理其實保司可以解除保險合同。

　　

客戶問我意見，我看完函件沒問題，就建議客戶簽署同意除外了。

　　

不過這個每個案子都不同，保司做法并不一定都這么人性化。

　　

目前已經(jīng)看到許多百萬醫(yī)療因為子宮肌瘤，脂肪瘤等，因為沒告知，被解除保險合同的案例了。

　　

買保險，尤其給父母買保險，真的要投保前了解好體況，免得日后造成理賠糾紛。

　　

其一，保險是需要長期服務(wù)的，靠譜的保險業(yè)務(wù)員很關(guān)鍵。（潛臺詞：買保險找我）

　　

專業(yè)業(yè)務(wù)員能把風(fēng)險前置，比如投保前，比如就醫(yī)前，了解注意事項，提醒客戶，甚至陪診，后面的理賠會很順利；

　　

另外應(yīng)對保險公司的理賠調(diào)查，業(yè)務(wù)員會比客戶更有經(jīng)驗一些。

　　

其二，涉及異地就醫(yī)，事先了解社保報銷規(guī)則。

　　

這是對于普通的百萬醫(yī)療而言，百萬醫(yī)療需要經(jīng)社保報銷后，才能100%報銷。

　　

參保地在江蘇浙江的，打算來上海住院的，可以去社保局辦理異地就診備案/異地轉(zhuǎn)診，這樣醫(yī)?？梢灾苯釉诔鲈呵爸苯咏Y(jié)算，免去后續(xù)再跑社保局報銷的麻煩；另一個是報銷比例會高一些。

　　

其三，一定要給老人買醫(yī)療險，投保前健康告知要做好。

　　

老人體況多，買保險比較難，符合條件盡量買上醫(yī)療險，不然以后會交更多錢給醫(yī)院的。自己品一品。

　　

另外，健康告知一定要做好，這是保單有效的重要前提，怎么強調(diào)都不為過，尤其對于百萬醫(yī)療來說。

　　

其四，有條件，還是買中高端醫(yī)療

　　

一是對于社保沒要求，不涉及回社保地報銷；

　　

二是可以住特需病房，在號源和床位緊張的時候，可以救急。

　　

三是服務(wù)和產(chǎn)品都更好一些，穩(wěn)定性也更好。中高端醫(yī)療如果不是嚴重的不如實告知，一般只會除外，不會終止合同。

　　

不過保費也比百萬醫(yī)療高，綜合考慮自己的經(jīng)濟條件后定。

　　

以上~