《青島市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(市政府令第235號)政策解讀(2014年12月)
基本政策篇
1.我市為什么要建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度？
多年來，我市相繼建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。三項(xiàng)制度總體運(yùn)行平穩(wěn)，實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)?！钡哪繕?biāo)，較好地保障了廣大參保人的基本醫(yī)療需求。但隨著時(shí)間推移，三項(xiàng)制度實(shí)踐中造成了許多問題：一是制度分設(shè)造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇差別較大，缺乏社會公平，不利于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展；二是三項(xiàng)制度的體系框架、保障項(xiàng)目、待遇水平和報(bào)銷目錄等不統(tǒng)一，醫(yī)保制度板塊化、碎片化問題比較突出；三是經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，造成部分人員重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼，管理成本大。因此，建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度十分必要。今年初，按照省政府統(tǒng)一部署，市政府決定新農(nóng)合管理職能移交人社部門，2014年作為過渡期，三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)暫按原政策運(yùn)行，從2015年1月1日起執(zhí)行“三險(xiǎn)合一”、城鄉(xiāng)一體的《青島市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（市政府第235號令）。
2.我市社會醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持的原則是什么？
我市社會醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持以下原則：與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平及參保人基本醫(yī)療需求相適應(yīng)，資金來源多渠道，待遇水平多層次，城鄉(xiāng)一體、可持續(xù)發(fā)展。
3.《青島市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》在哪些方面充分體現(xiàn)了城鄉(xiāng)普惠、公平？
醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，各類參保人的總體待遇不降低并有所提高，尤其是廣大農(nóng)村居民是最大受益群體。主要體現(xiàn)在以下幾方面：
一是報(bào)銷目錄統(tǒng)一，原新農(nóng)合藥品報(bào)銷品種由900余種擴(kuò)大到2400余種；二是農(nóng)村居民門診大病待遇有所提高。病種范圍擴(kuò)大到53個(gè)，支付標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)提高。三是農(nóng)村居民可自主選擇按高檔繳費(fèi)，享受同城鎮(zhèn)居民一樣的高檔待遇，各項(xiàng)醫(yī)保待遇比原新農(nóng)合顯著提升；四是農(nóng)村學(xué)生兒童醫(yī)保待遇大幅提高，住院及門診大病報(bào)銷比例比原新農(nóng)合高出10-25個(gè)百分點(diǎn)；五是長期護(hù)理保險(xiǎn)制度覆蓋到農(nóng)村居民，符合條件的農(nóng)村患者也能享受到居家醫(yī)療護(hù)理、臨終關(guān)懷等待遇；六是農(nóng)村居民大病保障額度提高，年最高支付額度由原來48萬元提高到88萬元以上，并可統(tǒng)一享受特藥特材救助待遇；七是對全部參保人建立了意外傷害醫(yī)療保障制度；八是城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一享受生育醫(yī)療待遇。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保不報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)，新農(nóng)合個(gè)別區(qū)市有一定待遇。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一納入報(bào)銷范圍。
4.我市多層次的社會醫(yī)療保障體系是怎樣構(gòu)成的？
我市社會醫(yī)療保險(xiǎn)包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療救助等制度，并與社會醫(yī)療救助、職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等制度有機(jī)銜接，共同構(gòu)成了我市多層次的社會醫(yī)療保障體系，滿足參保人多層次的醫(yī)療保障需求。
5.《青島市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的實(shí)施時(shí)間和適用范圍是如何規(guī)定的？
《青島市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》從2015年1月1日起實(shí)施，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人從2015年1月1日起按照新政策享受醫(yī)保相關(guān)待遇。該辦法適用于市南、市北、李滄、嶗山、城陽、黃島六區(qū)和即墨、膠州、平度、萊西四市區(qū)域內(nèi)全體參保人。
6.我市社會醫(yī)療保險(xiǎn)分為哪兩項(xiàng)制度？
我市社會醫(yī)療保險(xiǎn)分為職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)和居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)。
7.城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有哪些共同點(diǎn)？
《青島市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》不僅統(tǒng)一了職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的體系框架，同時(shí)對保障項(xiàng)目、保障額度、目錄范圍等方面進(jìn)行了一體化設(shè)計(jì)，更好地體現(xiàn)了社會制度的統(tǒng)一性和城鄉(xiāng)的公平性。
8.職工醫(yī)療保險(xiǎn)與居民醫(yī)療保險(xiǎn)主要有哪些區(qū)別？
一是保障人群不同。職工醫(yī)保主要保障的是有工作單位或個(gè)體從業(yè)的職工及退休人員；居民醫(yī)保保障的主要是無工作單位的學(xué)生兒童及其他具有本市戶籍且不屬于職工醫(yī)保參保范圍的成年居民。
二是繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及來源不同。職工醫(yī)保由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，不享受財(cái)政補(bǔ)貼；居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)總體上低于職工醫(yī)保，在個(gè)人繳費(fèi)基礎(chǔ)上財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)貼。
三是待遇標(biāo)準(zhǔn)不同。居民醫(yī)保由于籌資水平較低，醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)總體上低于職工醫(yī)保，而且居民醫(yī)保只建立統(tǒng)籌基金，不設(shè)立個(gè)人賬戶。
四是繳費(fèi)要求不同。職工醫(yī)保設(shè)立最低繳費(fèi)年限，達(dá)到繳費(fèi)年限（男25年，女20年）的，退休后不再繳費(fèi)即可享受社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；居民醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)立最低繳費(fèi)年限，必須每年繳費(fèi)，不繳費(fèi)不享受待遇。
9.本市參保人可以同時(shí)享受職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)和居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇嗎？
本市參保人員不可以同時(shí)享受職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩種保障待遇。
10.參保人在外地已享受了基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，還可以再享受本市的職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)或居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇嗎？
對參保人已經(jīng)在外地參加了醫(yī)療保險(xiǎn)的這種情況，《辦法》明確規(guī)定，參保人員不得同時(shí)享受本統(tǒng)籌地區(qū)和其他統(tǒng)籌地區(qū)的社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
11.社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人有哪些權(quán)利？
社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人按照規(guī)定享有各項(xiàng)社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，有權(quán)查詢個(gè)人參保信息、待遇記錄，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)享有知情權(quán)，對超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用享有知情權(quán)和選擇權(quán)。
12.社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人必須履行哪些義務(wù)？
社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人應(yīng)當(dāng)遵守社會醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，按照規(guī)定及時(shí)足額繳納個(gè)人社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，就醫(yī)購藥時(shí)如實(shí)提供個(gè)人相關(guān)信息，并支付個(gè)人應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
參保繳費(fèi)篇
13.哪些人員應(yīng)當(dāng)參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)？
我市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、其他組織和有雇工的個(gè)體工商戶等用人單位及其在職職工和退休（職）人員，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)。另外，無雇工的個(gè)體工商戶、非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員可以在參加城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的同時(shí)參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)。
14.用人單位和職工如何繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)？繳費(fèi)比例是多少？
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工按月共同繳納。
用人單位以本單位職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按照9%的比例繳納；在職職工以本人工資為繳費(fèi)基數(shù)，按照2%的比例由所在單位代扣代繳。靈活就業(yè)人員按照個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的11%繳納。
失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付。
15.職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金是如何籌集的？
職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金由兩部分組成，一部分按照不超過職工個(gè)人月繳費(fèi)基數(shù)總額0.2%的標(biāo)準(zhǔn)，按月從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)；另一部分按照每人每月5元標(biāo)準(zhǔn)，按月從參保人（含退休、退職人員）個(gè)人賬戶中代扣。
16.哪些人員可以參加居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)？
以下人員可以參加居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)：一是具有我市中等以下學(xué)校學(xué)籍的全日制學(xué)生、學(xué)前教育機(jī)構(gòu)在冊兒童，以及其他具有我市戶籍未滿18周歲的少年兒童。其中非我市戶籍的學(xué)前教育機(jī)構(gòu)在冊兒童參加居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)，需其父母一方正在參加我市社會保險(xiǎn)并滿1年以上；二是駐青高校以及高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校的全日制在校學(xué)生，即大學(xué)生；三是其他具有我市戶籍且不屬于職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的成年居民。
17.我市居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都一樣嗎？
我市居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)在參保條件上實(shí)行戶籍或?qū)W籍認(rèn)定，覆蓋的是原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合全部參保人群。城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度按照少年兒童、大學(xué)生和成年居民不同人群分類，分別設(shè)定了不同的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
18.非本市戶籍的兒童可以參加我市居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)嗎？
兒童參加我市居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)需符合兩個(gè)條件：一是屬于本市學(xué)前教育機(jī)構(gòu)的在冊兒童；二是其父母一方正在參加我市社會保險(xiǎn)并滿1年以上。在《青島市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》實(shí)施前，已經(jīng)參保的非本市戶籍學(xué)前教育機(jī)構(gòu)在冊兒童，2015年可繼續(xù)參保繳費(fèi)，從2016年起須按上述規(guī)定執(zhí)行。
19.駐青高校以及高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校的外國籍全日制在校學(xué)生能否參加我市居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)？
駐青高校以及高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校的外國籍全日制在校學(xué)生，可按規(guī)定參加我市居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)，享受同等待遇。
20.2015年居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少？
居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）由個(gè)人按年度繳納，財(cái)政予以補(bǔ)貼。
考慮到城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)能力和接受程度，2015年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：少年兒童每人110元；大學(xué)生每人80元；成年居民分兩個(gè)繳費(fèi)檔次，一檔每人350元，二檔每人110元，由成年居民以戶為單位，按年度選擇同一繳費(fèi)檔次。其中，原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年居民按一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。
2015年財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)：一檔繳費(fèi)成年居民，每人補(bǔ)貼560元；二檔繳費(fèi)成年居民、少年兒童和大學(xué)生，每人補(bǔ)貼440元。
21.享有最低生活保障待遇家庭參保人、撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對象、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、低保邊緣家庭參保人、重度殘疾人的個(gè)人繳費(fèi)部分，有財(cái)政補(bǔ)貼嗎？
享有最低生活保障待遇家庭參保人、撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對象、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象的個(gè)人繳費(fèi)部分，由財(cái)政給予全額補(bǔ)貼，其中成年居民按照一檔標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼。低保邊緣家庭參保人、重度殘疾人的個(gè)人繳費(fèi)部分，由財(cái)政補(bǔ)貼50%。
22.為什么成年居民醫(yī)保待遇要按兩檔設(shè)計(jì)？
我市原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度在個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、保障項(xiàng)目、報(bào)銷比例、目錄范圍、保障額度等方面差異較大。按照省政府有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？梢浴耙恢贫鄼n”的精神，并參考外地醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌初期的普遍做法，我市成年居民醫(yī)保待遇暫按兩檔設(shè)計(jì)，逐步統(tǒng)一繳費(fèi)檔次。
23.成年居民參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)可以自由選擇繳費(fèi)檔次嗎？
農(nóng)村成年居民以戶為單位，按年度自愿選擇同一繳費(fèi)檔次。原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年居民必須按一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。
24.成年居民的繳費(fèi)檔次是否可以變更？
成年居民以戶為單位，按年度選擇同一繳費(fèi)檔次，當(dāng)年度一經(jīng)繳費(fèi)，不得變更繳費(fèi)檔次。
25.居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)每年都一樣嗎？
居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)是參考城鄉(xiāng)居民人均可支配收入增長情況和基金收支情況確定的，以后會隨著我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展情況由市人民政府適時(shí)調(diào)整。
26.居民參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)如何繳費(fèi)？
居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可以按照以下方式繳納：（1）成年居民和未入學(xué)（含學(xué)前教育機(jī)構(gòu)）的少年兒童，由區(qū)（市）人民政府統(tǒng)一組織，由其戶籍所在地或者居住地的街道辦事處（鎮(zhèn)人民政府）和村（居）民委員會負(fù)責(zé)代收；（2）大學(xué)生和已入學(xué)（含學(xué)前教育機(jī)構(gòu)）的少年兒童，由其所在學(xué)校和學(xué)前教育機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)代收。各區(qū)（市）人民政府可以結(jié)合本地實(shí)際，確定代收方式。
27.居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)也是按月繳費(fèi)嗎？
不是。居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是按年度繳費(fèi)，每年9月1日至12月20日為下一年度居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)集中繳費(fèi)期，參保居民應(yīng)當(dāng)在集中繳費(fèi)期參保繳費(fèi)。
28.居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)其代收機(jī)構(gòu)都有哪些？
各類學(xué)校、學(xué)前教育機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)學(xué)生兒童的參保登記、材料審核、信息錄入、信息確認(rèn)、費(fèi)用代繳等工作。
其他居民以戶為單位，由其戶籍所在地或者居住地的街道辦事處（鎮(zhèn)政府）和村（居）民委員會負(fù)責(zé)參保登記、材料審核、信息錄入、信息確認(rèn)、費(fèi)用代繳等工作。各區(qū)（市）人民政府可根據(jù)實(shí)際情況確定居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)收費(fèi)方式。其中，市內(nèi)三區(qū)居民可以在三區(qū)范圍內(nèi)就近辦理參保繳費(fèi)。
29.居民參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)需要額外繳費(fèi)嗎？
居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金，按照不超過當(dāng)年居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌資總額10%的比例，從居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)，居民個(gè)人不再額外繳費(fèi)。需要說明的是，居民繳納的社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中包含了基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
30.參保人享受大病醫(yī)療救助待遇需要額外繳費(fèi)嗎？
大病醫(yī)療救助資金來源主要是財(cái)政投入，也接受社會捐助及其他各種形式的贊助。參保人享受大病醫(yī)療救助待遇不需要額外繳費(fèi)。
31.參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)必須連續(xù)繳費(fèi)嗎？
是的。不管是職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)還是居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)都應(yīng)當(dāng)連續(xù)繳費(fèi)，中斷將會影響參保人享受醫(yī)保待遇。
32.職工醫(yī)保參保人參保中斷怎么辦？
職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人中斷繳費(fèi)3個(gè)月及以內(nèi)的，可以補(bǔ)繳中斷期間的社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。補(bǔ)繳后，計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間，并按規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
職工醫(yī)保參保人中斷繳費(fèi)超過3個(gè)月以上，以及未按照規(guī)定在3個(gè)月內(nèi)及時(shí)參保繳費(fèi)的，即為中斷參保。中斷參保后再次參保時(shí)，用人單位和個(gè)人可以按照規(guī)定補(bǔ)繳中斷參保期間的社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳后補(bǔ)記個(gè)人賬戶，累計(jì)繳費(fèi)年限；從繳費(fèi)當(dāng)月起重新計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間，并按規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金、大病醫(yī)療救助資金不予支付，其中因用人單位原因造成中斷參保的，由用人單位負(fù)擔(dān)。
33.居民醫(yī)保參保人中斷繳費(fèi)怎么辦？
符合參保條件未及時(shí)參保繳費(fèi)或者中斷參保繳費(fèi)的居民，可以在年度集中繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保。參保時(shí)，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳歷年應(yīng)由個(gè)人繳納的居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并自繳費(fèi)次月起按照規(guī)定享受居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，補(bǔ)繳期間不享受居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
34.新生兒如何參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)并享受待遇？
新生兒在出生6個(gè)月內(nèi)參加居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)的，可以自出生之日起享受居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。如果新生兒出生6個(gè)月內(nèi)未及時(shí)參加居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)的，只能從參保繳費(fèi)次月起享受待遇。
35.除嬰兒外其他新符合參保條件的居民，應(yīng)當(dāng)在多長時(shí)間內(nèi)辦理居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)？
除嬰兒外其他新符合參保條件的居民，應(yīng)當(dāng)在3個(gè)月內(nèi)繳納居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從繳費(fèi)次月起按照規(guī)定享受居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
36.職工醫(yī)療保險(xiǎn)的最低繳費(fèi)年限怎么規(guī)定的？
為了維護(hù)制度公平，我市對退休人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的最低繳費(fèi)年限作了相關(guān)規(guī)定，職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人累計(jì)繳費(fèi)年限男滿25年、女滿20年的，退休（職）后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
37.參保職工退休時(shí)達(dá)不到醫(yī)保最低繳費(fèi)年限怎么辦？
參保職工符合退休（職）條件辦理退休（職）手續(xù)時(shí)，達(dá)不到醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的，可以按照規(guī)定一次性補(bǔ)繳差額年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并從辦理補(bǔ)繳次月起享受職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳費(fèi)年限不滿，又不辦理一次性補(bǔ)繳的，退休（職）后不享受職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。符合條件的可以參加本市居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)，享受居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
38.符合參保條件的居民首次登記時(shí)需攜帶什么材料？
符合參保條件首次登記的居民，應(yīng)攜帶本人身份證、戶口簿或戶籍證明等相關(guān)材料原件及復(fù)印件，同時(shí)填寫《青島市居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表》。
39.參保居民補(bǔ)繳時(shí)需攜帶什么材料？
補(bǔ)繳時(shí)需攜帶本人身份證、戶口簿或戶籍證明等相關(guān)材料原件及復(fù)印件，同時(shí)填寫《青島市居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)繳花名冊》或《青島市居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)繳申請表》。
40.參保居民什么情況下可以辦理退費(fèi)？
參保居民在集中繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)，在待遇享受期之前，因參加職工醫(yī)保、出國定居、死亡或戶口遷出本市等特殊情況，可將已繳納的下年度居民醫(yī)保費(fèi)自愿申請退費(fèi)，退費(fèi)后不再享受居民醫(yī)保待遇。進(jìn)入待遇享受期后，居民醫(yī)保費(fèi)不予退費(fèi)。
41.參保居民退費(fèi)時(shí)需攜帶什么材料？
退費(fèi)時(shí)應(yīng)攜帶本人身份證、戶口簿或戶籍證明等相關(guān)材料原件及復(fù)印件，同時(shí)填寫《青島市居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)退費(fèi)申請表》。
42.參保居民可以跨區(qū)繳費(fèi)嗎？
參保居民應(yīng)到戶籍所在地的街道辦事處（鎮(zhèn)政府）和村（居）民委員會辦理參保繳費(fèi)。其中，市內(nèi)三區(qū)居民可以在三區(qū)范圍內(nèi)就近辦理參保繳費(fèi)。
醫(yī)保待遇篇
43.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶如何計(jì)入？
職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和計(jì)入比例按以下規(guī)定按月計(jì)入個(gè)人賬戶：
（1）在職職工35周歲以下的，按照本人月繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入；
（2）在職職工35周歲及以上至45周歲以下的，按照本人月繳費(fèi)基數(shù)的2.2%計(jì)入；
（3）在職職工45周歲及以上的，按照本人月繳費(fèi)基數(shù)的3%計(jì)入；
（4）退休（職）人員按照本人月養(yǎng)老金的4.5%計(jì)入。其中，70周歲以下月計(jì)入額低于80元的按80元計(jì)入；70周歲及以上月計(jì)入額低于90元的按90元計(jì)入。
靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間個(gè)人賬戶的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按照前款第⑴、⑵、⑶項(xiàng)執(zhí)行。
44.參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)有醫(yī)保個(gè)人賬戶嗎？
沒有。居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金只建立統(tǒng)籌基金，不設(shè)立個(gè)人賬戶。
45.職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶金可以用來購買日常用品或提取現(xiàn)金嗎？
不能。個(gè)人賬戶只能用于支付參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用。
46.《青島社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》對職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的歸屬是如何規(guī)定的？
個(gè)人賬戶歸個(gè)人所有，滾存積累，超支不補(bǔ)，可以按照規(guī)定繼承。參保人離開本市，可以將個(gè)人賬戶余額轉(zhuǎn)入新的社保關(guān)系所在地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；無法轉(zhuǎn)移的，可以將個(gè)人賬戶余額一次性支付給本人。
47.職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)和居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)的年最高保障額度分別是多少？
職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額分別為20萬元、18萬元；經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，對統(tǒng)籌范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用較大的，再由大病醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定予以報(bào)銷，年度最高支付限額為60萬元；對統(tǒng)籌范圍外個(gè)人負(fù)擔(dān)的大額醫(yī)療費(fèi)用和特藥特材費(fèi)用，給予大病醫(yī)療救助，年度最高救助10萬元以上。三項(xiàng)待遇合計(jì)，職工醫(yī)保參保人年最高保障額度達(dá)到90萬元以上，比現(xiàn)行提高了10萬元；居民醫(yī)保參保人達(dá)到88萬元以上，比原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提高了10萬元，比原新農(nóng)合提高了40萬元。
48.我市社會醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)是怎么規(guī)定的？
社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院和門診大病治療，在一、二、三級醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、500元、800元。第一次住院全額負(fù)擔(dān)，第二次減半，第三次及以上均按100元負(fù)擔(dān)。參保人門診大病治療，在一個(gè)年度內(nèi)負(fù)擔(dān)一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
49.職工醫(yī)保參保人的住院待遇是如何規(guī)定的？
職工醫(yī)保參保人在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的、起付標(biāo)準(zhǔn)以上的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，年度累計(jì)在4萬元以下的部分，退休（職）前支付比例分別為90%、88%、86%，退休（職）后分別為95%、94%、93%；年度累計(jì)4萬元以上的部分，退休（職）前統(tǒng)一支付比例為95%，退休（職）后為97%。
50.居民醫(yī)保參保人的住院待遇是如何規(guī)定的？
居民醫(yī)保參保人在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的、起付標(biāo)準(zhǔn)以上的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，一檔繳費(fèi)的成年居民支付比例分別為85%、80%、70%；二檔繳費(fèi)的成年居民分別為80%、70%、55%；學(xué)生兒童分別為90%、85%、80%。成年居民在實(shí)行基本藥物制度的街道、鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）住院，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
51.參加醫(yī)?？梢詧?bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)嗎？
鑒于目前靈活就業(yè)人員和居民醫(yī)保參保人尚無生育保險(xiǎn)制度安排，參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員和居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，在定點(diǎn)醫(yī)療發(fā)生的、符合計(jì)劃生育政策的住院分娩醫(yī)療費(fèi)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。
52.職工醫(yī)保參保人門診大病待遇是如何規(guī)定的？
職工醫(yī)保參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)門診大病醫(yī)療費(fèi)用，在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例分別為90％、88％、86％，超過病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分報(bào)銷50%；在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷92%，超過病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分報(bào)銷70%。
53.居民醫(yī)保參保人門診大病待遇是如何規(guī)定的？
居民醫(yī)保參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)門診大病醫(yī)療費(fèi)用，在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，居民一檔分別報(bào)銷80％、70％、65％，居民二檔分別報(bào)銷75％、65％、55％，學(xué)生兒童分別報(bào)銷90%、85%、80%。社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例按一級醫(yī)院執(zhí)行。成年居民在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。超過病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分不予報(bào)銷。
與原制度相比，主要有以下變化：一是統(tǒng)一門診大病病種范圍和病種限額標(biāo)準(zhǔn)，農(nóng)村居民病種范圍擴(kuò)大到53個(gè)，支付標(biāo)準(zhǔn)和限額也相應(yīng)提高，廣大農(nóng)村居民普遍受益。二是為鼓勵使用基本藥物，降低參保人負(fù)擔(dān)，將成年居民在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物報(bào)銷的比例提高10個(gè)百分點(diǎn)，在保證農(nóng)村居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診大病待遇不降低的同時(shí)，城鎮(zhèn)成年居民也普遍受益。
54.社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診統(tǒng)籌待遇是如何規(guī)定的？
為引導(dǎo)患者小病到社區(qū)就醫(yī)，職工醫(yī)保參保人在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷60%，年最高報(bào)銷1120元；居民一檔報(bào)銷50%，年最高報(bào)銷720元；居民二檔和少年兒童報(bào)銷40%，年最高報(bào)銷300元；大學(xué)生報(bào)銷70%。其中，基本藥物報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。
與原制度相比，主要有以下變化：一是年報(bào)銷額度普遍有所提高。城鎮(zhèn)職工由原960元-1120元統(tǒng)一確定為1120元；居民一檔由原城鎮(zhèn)居民600元-720元統(tǒng)一確定為720元；居民二檔對比原新農(nóng)合，由原200元-300元統(tǒng)一確定為300元。二是將大學(xué)生報(bào)銷比例由原60%提高至70%。三是城鄉(xiāng)少年兒童統(tǒng)一享受門診統(tǒng)籌待遇，城鎮(zhèn)少年兒童首次納入門診統(tǒng)籌保障范圍。
55.哪些醫(yī)療費(fèi)用可以納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍？
社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的下列費(fèi)用納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付范圍：（一）符合統(tǒng)籌支付范圍、超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用；（二）符合統(tǒng)籌支付范圍、個(gè)人按照起付標(biāo)準(zhǔn)和自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；（三）乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施納入統(tǒng)籌支付范圍前個(gè)人按照自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
56.大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇是如何規(guī)定的？
社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，統(tǒng)籌范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用可按規(guī)定納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍：
（一）超限補(bǔ)助。超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)，職工補(bǔ)助90%；居民一檔、學(xué)生兒童補(bǔ)助80%，居民二檔補(bǔ)助70%。一個(gè)年度內(nèi)最高補(bǔ)助40萬元。
（二）大額補(bǔ)助。在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)超過大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)（具體標(biāo)準(zhǔn)另行制定公布）以上的部分，職工補(bǔ)助75%；居民一檔、學(xué)生兒童補(bǔ)助60%；居民二檔補(bǔ)助50%。醫(yī)保參保人中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為3000元，超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，職工補(bǔ)助75%；居民一檔、學(xué)生兒童補(bǔ)助70%；居民二檔補(bǔ)助60%。一個(gè)年度內(nèi)最高支付20萬元。
57.哪些醫(yī)療費(fèi)用可以納入大病醫(yī)療救助的救助范圍？
社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的下列住院、門診大病醫(yī)療費(fèi)用納入大病醫(yī)療救助資金支付范圍：（一）符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄外治療必需的醫(yī)療費(fèi)用；（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄最高費(fèi)用限額以上治療必需的醫(yī)療費(fèi)用。
58.社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人大病醫(yī)療救助待遇是如何規(guī)定的？
職工醫(yī)保參保人和居民醫(yī)保參保人實(shí)行統(tǒng)一的大病醫(yī)療救助待遇。參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費(fèi)，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌范圍外的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用可按規(guī)定納入大病醫(yī)療救助資金支付范圍：
（一）符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，救助70%。
（二）統(tǒng)籌范圍外治療必需的醫(yī)療費(fèi)，年度累計(jì)超過5萬元以上的部分救助60%。撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設(shè)大額救助起付標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)年度內(nèi)大額救助最高支付10萬元。
（三）符合條件的低收入家庭參保人，還可按規(guī)定享受民政部門的特殊醫(yī)療救助待遇。
59.城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，職工和居民就醫(yī)購藥報(bào)銷目錄一致嗎？
醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，職工和居民統(tǒng)一執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施”等三個(gè)目錄。農(nóng)村居民報(bào)銷范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，僅用藥報(bào)銷品種就由原來的900余種擴(kuò)大到2400余種。
60.獨(dú)生子女的醫(yī)保待遇有特別規(guī)定嗎？
計(jì)劃生育政策是我國的基本國策，為了更好地落實(shí)計(jì)劃生育政策，獨(dú)生子女的住院醫(yī)療、門診大病醫(yī)療、意外傷害門急診醫(yī)療的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在學(xué)生兒童規(guī)定支付比例的基礎(chǔ)上增加5個(gè)百分點(diǎn)。
61.什么是長期護(hù)理保險(xiǎn)制度？
長期護(hù)理保險(xiǎn)制度是指參保人因年老、疾病或者傷殘等喪失自理能力需要長期護(hù)理的，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定評估后，根據(jù)參保人的失能狀況和護(hù)理方式確定長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)。我市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度不僅覆蓋了城鎮(zhèn)職工和居民，更惠及了廣大農(nóng)村居民，符合條件的農(nóng)村患者也能享受到居家醫(yī)療護(hù)理、臨終關(guān)懷等待遇。
62.職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇等待期是如何規(guī)定的？
職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定了等待期規(guī)定，符合參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)條件的人員，應(yīng)當(dāng)在3個(gè)月內(nèi)及時(shí)辦理參保繳費(fèi)。連續(xù)續(xù)費(fèi)不滿6個(gè)月的，只享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶待遇；連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后，按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷參保三個(gè)月以上的職工，再次參保時(shí)等待期重新計(jì)算。
63.哪些人員可以不受職工醫(yī)保待遇等待期的限制？
就業(yè)當(dāng)年度參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的各類學(xué)校全日制應(yīng)屆畢業(yè)生、轉(zhuǎn)業(yè)或者復(fù)員一年內(nèi)參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的軍轉(zhuǎn)干部和復(fù)員退伍軍人以及其他符合政策規(guī)定的人員，可以不受等待期的限制，從繳費(fèi)次月起按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
64.從居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保后，該如何享受待遇？
在我市連續(xù)參加居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)后，在連續(xù)繳費(fèi)6個(gè)月內(nèi)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶待遇和原居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后，按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
65.學(xué)生兒童的普通門診醫(yī)療費(fèi)是否可以納入統(tǒng)籌支付？
學(xué)生兒童的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入了基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付范圍。學(xué)生兒童在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付：少年兒童支付比例為40%，一個(gè)年度內(nèi)最高支付300元；大學(xué)生支付比例為70%，暫不設(shè)最高支付限額。
66.原新農(nóng)合患者辦理的門診大病還有效嗎？
新制度調(diào)整門診大病病種范圍和病種限額標(biāo)準(zhǔn)，農(nóng)村居民病種范圍擴(kuò)大到53個(gè)，支付標(biāo)準(zhǔn)和限額也相應(yīng)提高，符合條件的新農(nóng)合患者可以按照新政策申請門診大病。原新農(nóng)合患者已辦理的門診大病仍然有效。
67.社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的醫(yī)療年度如何計(jì)算？
社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的醫(yī)療年度統(tǒng)一調(diào)整為按自然年度計(jì)算，每個(gè)參保人的醫(yī)療年度都是一樣的，即每年的1月1日到12月31日。
“三個(gè)目錄”篇
68.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用包括哪些？
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用包括以下幾類：（一）“三個(gè)目錄”以外費(fèi)用；（二）超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高費(fèi)用限額的費(fèi)用；（三）“三個(gè)目錄”內(nèi)乙類藥品和診療項(xiàng)目進(jìn)統(tǒng)籌前個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用；（四）個(gè)人按起付標(biāo)準(zhǔn)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；（五）進(jìn)入統(tǒng)籌金支付范圍后的按分檔比例自負(fù)費(fèi)用；（六）符合統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)、超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。參保人住院和門診大病治療發(fā)生的（一）、（二）項(xiàng)費(fèi)用，按規(guī)定納入大病醫(yī)療救助范圍；（三）、（四）、（五）、（六）項(xiàng)費(fèi)用，按規(guī)定納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。
69.什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”？
參保人參保后，并不是所有的醫(yī)療費(fèi)用都能夠納入統(tǒng)籌支付范圍，而是在用藥、診療、服務(wù)設(shè)施等方面有一個(gè)基本的規(guī)范，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“藥品目錄”、“診療項(xiàng)目目錄”、“醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍”，簡稱醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”。參保人發(fā)生的“三個(gè)目錄”范圍以外的費(fèi)用，不納入統(tǒng)籌報(bào)銷。列入“三個(gè)目錄”的藥品和項(xiàng)目分甲、乙兩類管理，其中甲類藥品和項(xiàng)目可直接進(jìn)入統(tǒng)籌支付范圍，乙類藥品和項(xiàng)目須首先個(gè)人自負(fù)一定比例才能進(jìn)入統(tǒng)籌支付范圍。
70.使用“藥品目錄”內(nèi)藥品發(fā)生的費(fèi)用，能否全部報(bào)銷？
不能。使用“藥品目錄”內(nèi)“甲類藥品”發(fā)生的費(fèi)用，在納入醫(yī)保報(bào)銷前，個(gè)人不用負(fù)擔(dān)任何費(fèi)用；使用“乙類藥品”發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人需按照“自負(fù)比例”、“最高費(fèi)用限額”等規(guī)定先負(fù)擔(dān)一定的費(fèi)用，再納入醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷。
71.“藥品目錄”中“限制使用范圍”怎樣理解，如何選擇用藥？
《藥品目錄》中有部分價(jià)格較貴的藥品，比較容易濫用，且根據(jù)病情只對幾種疾病必用、療效確切，其他疾病根據(jù)病情可用可不用，且在目錄中有同類替代藥品。所以，根據(jù)病情、療效等因素確定了藥品的病種使用范圍，僅限于某種或某幾種疾病使用，其他疾病使用則個(gè)人自費(fèi)或提高個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。這些規(guī)定在“藥品目錄”中均有明顯標(biāo)志。
例如：“安宮牛黃丸”僅限于“高熱、神昏、搶救病人用”，治療其他疾病的則自費(fèi)或選擇“藥品目錄”中其他清熱開竅劑類藥物替代。
72.“藥品目錄”中“最高費(fèi)用限額”怎樣理解，如何選擇用藥？
“藥品目錄”中有部分同類藥品，療效相差不多，但價(jià)格差別較大，為了減少濫用高價(jià)藥的傾向，對價(jià)格較貴的藥品制定了“最高費(fèi)用限額”，限額以上費(fèi)用，由個(gè)人負(fù)擔(dān)。臨床醫(yī)生和參保人可根據(jù)病情和患者經(jīng)濟(jì)承受能力等具體情況選擇使用。
73.使用“藥品目錄”內(nèi)的藥品是否受藥品規(guī)格限制？
只要藥品通用名、劑型在藥品目錄中，除了復(fù)合藥物、100mml以上大容量注射液和設(shè)定了最高費(fèi)用限額的品種除外，醫(yī)院在使用時(shí)不受藥品規(guī)格的限制，均可按規(guī)定納入報(bào)銷范圍。復(fù)合藥物、大容量注射液和設(shè)定了最高費(fèi)用限額的品種，須經(jīng)人力資源社會保障行政部門對其價(jià)格進(jìn)行核定，確定最高費(fèi)用限額后，方可納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。
74.未列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄的藥品主要有哪些？
（一）主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品；
（二）部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類；
（三）用中藥材和中藥飲片炮制的各類酒制劑；
（四）各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；
（五）血液制品（規(guī)定的特殊適應(yīng)癥除外）、蛋白類制品；
（六）人力資源社會保障部門規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他藥品。
75.《診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》包括的主要內(nèi)容有哪些？
診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍主要有項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目等級、自負(fù)比例、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、計(jì)價(jià)單位、最高費(fèi)用限額、限制使用范圍等。其中項(xiàng)目等級、自負(fù)比例、最高費(fèi)用限額、限制使用范圍的含義與藥品目錄一致。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、計(jì)價(jià)單位屬于物價(jià)收費(fèi)政策，是物價(jià)部門確定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
76.未列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄的診療項(xiàng)目主要有哪些？
（一）服務(wù)項(xiàng)目類：掛號費(fèi)、院外會診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。
（二）非疾病治療項(xiàng)目類：各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；各種減肥、增肥、增高項(xiàng)目；各種健康體檢；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；物價(jià)部門規(guī)定的不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。
（四）治療項(xiàng)目類：各類器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術(shù)；氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性的治療項(xiàng)目。
（五）其他：各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。
77.哪些醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會統(tǒng)籌金支付范圍？
按照國家規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括：就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)以及損壞公物賠償費(fèi)；陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；膳食費(fèi)；文娛活動費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)。
78.什么是特藥特材？
特藥特材是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄外，重大疾病治療必需、療效顯著、費(fèi)用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫(yī)用材料。
卡證管理篇
79.什么是社會保障卡？
中華人民共和國社會保障卡，簡稱“社會保障卡”，是國家人力資源和社會保障部統(tǒng)一規(guī)劃，由地方人力資源和社會保障部門面向社會公眾發(fā)行的，主要用于社會保障領(lǐng)域的集成電路（IC）卡，是持卡人享有社會保障權(quán)益的電子憑證，具有信息記錄、信息查詢、業(yè)務(wù)辦理等基本功能。同時(shí)，可作為銀行借記卡使用，具有現(xiàn)金存取、轉(zhuǎn)賬、消費(fèi)等金融功能。
80.為什么發(fā)行社會保障卡？
發(fā)行社會保障卡對于全市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，打造民生幸福工程，健全社會保障體系，提升政府公共服務(wù)能力，促進(jìn)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化，加快城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展一體化進(jìn)程等具有重要意義。發(fā)行社會保障卡有利于社會公眾便捷地享受社會保障待遇，提升社會保障管理服務(wù)水平和服務(wù)能力，特別是我市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法頒布實(shí)施后，實(shí)行就醫(yī)、付費(fèi)、防病“一卡通”，便于持卡人刷卡就醫(yī)結(jié)算，更好地享受政府提供的各項(xiàng)公共服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)便民、利民、惠民的目標(biāo)。
81.原新農(nóng)合就醫(yī)卡需不需要換成“青島市社會保障卡”？
我市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施后，原新農(nóng)合已納入我市社會醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，原新農(nóng)合人員參加居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)，根據(jù)市政府關(guān)于實(shí)行就醫(yī)、付費(fèi)、防病“一卡通”的要求，原新農(nóng)合就醫(yī)卡需要逐步更換為青島市社會保障卡居民卡。
82.社會保障卡居民卡有哪些功能應(yīng)用？
社會保障卡加載金融功能，主要用于辦理個(gè)人事務(wù)，是享受政府社會保障公共服務(wù)和金融服務(wù)的電子憑證。具有信息記錄、身份識別、信息查詢、業(yè)務(wù)辦理及金融服務(wù)等基本功能。
（一）身份憑證。作為持卡人享受公共服務(wù)如參保登記、繳費(fèi)申報(bào)、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、待遇領(lǐng)取、資格認(rèn)證等業(yè)務(wù)辦理的身份憑證。
（二）信息查詢。持卡人可以通過社保卡的查詢服務(wù)設(shè)施，查詢本人的基礎(chǔ)信息、社會保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)應(yīng)用信息。
（三）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。持卡人可以到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理就診、住院確認(rèn)、費(fèi)用結(jié)算等業(yè)務(wù)。
（四）社會保險(xiǎn)費(fèi)繳納。可以辦理社會保險(xiǎn)費(fèi)的繳納和銀行代扣等業(yè)務(wù)。
（五）待遇領(lǐng)取。包括養(yǎng)老金、民政福利、特殊人員補(bǔ)貼、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等各項(xiàng)社會保障待遇領(lǐng)取。
（六）金融功能。作為銀行借記卡使用，具有現(xiàn)金存取、轉(zhuǎn)賬、消費(fèi)等金融功能，暫不支持貸記功能。
83.原新農(nóng)合人員怎么申請換發(fā)社會保障卡？
原新農(nóng)合人員社會保障卡由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會同發(fā)卡銀行統(tǒng)一組織，免費(fèi)發(fā)放。個(gè)人姓名、身份證號碼等信息與公安戶籍信息不一致和新增參保人員的社會保障卡，應(yīng)在更正補(bǔ)全信息后，由本人攜帶有效身份證件到指定的發(fā)卡銀行辦理申領(lǐng)手續(xù)。具體換發(fā)辦法：以村居為單位，由市社會保險(xiǎn)事業(yè)局會同合作銀行統(tǒng)一辦理申領(lǐng)手續(xù)、制作社會保障卡，由村居負(fù)責(zé)按規(guī)定發(fā)放給每一位原新農(nóng)合參合人員。其中姓名、身份證號碼等參保信息與公安戶籍信息比對一致、且有照片信息的，制作發(fā)放社會保障卡正式卡；姓名身份證號碼與公安戶籍信息比對不一致、或沒有照片信息的，為不影響參保人員持卡就診結(jié)算，暫時(shí)采用社會保障卡臨時(shí)卡過渡。
84.原新農(nóng)合參保人員如何辦理參保信息更正手續(xù)？
原新農(nóng)合參保信息如姓名、身份證信息與公安戶籍信息不一致的人員，應(yīng)持本人二代居民身份證等有效身份證件，到參保所在村居辦理信息更正登記，由村居或街道鎮(zhèn)協(xié)助辦理信息更正等相關(guān)手續(xù)。
85.個(gè)人照片信息如何采集？
個(gè)人照片信息原則上主要從公安戶籍信息獲?。还膊块T無法提供的，本人可到發(fā)卡銀行指定的照片信息采集點(diǎn)現(xiàn)場拍照采集；本人無法到現(xiàn)場采集的可向經(jīng)辦服務(wù)銀行網(wǎng)點(diǎn)提供1張2寸紙質(zhì)或數(shù)碼彩色照片。
86.參加原新農(nóng)合的中小學(xué)校在校學(xué)生和幼兒園兒童的社會保障卡什么時(shí)候辦理換發(fā)？
按照全市統(tǒng)一部署，市人社局會同市教育局從今年9月份開始，以學(xué)校、幼兒園為單位統(tǒng)一申領(lǐng)，集中換發(fā)新版社會保障卡，今年年底前將全部換發(fā)完畢。
87.申領(lǐng)社會保障卡需要多長時(shí)間？
初次申領(lǐng)社會保障卡的參保人員，社會保障卡發(fā)卡銀行對符合制卡條件的，應(yīng)當(dāng)自受理申請之日起30個(gè)工作日內(nèi)向申領(lǐng)人發(fā)卡。申領(lǐng)人可按約定時(shí)間和地點(diǎn)，憑本人有效身份證件到社會保障卡服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理社會保障卡領(lǐng)取手續(xù)。特殊情況，經(jīng)人力資源和社會保障部門同意，可適當(dāng)延長，但最長不超過60天。
88.原新農(nóng)合參保人員領(lǐng)卡后發(fā)現(xiàn)卡面信息有誤怎么辦？
發(fā)現(xiàn)此種情況，多為照片與本人不符，或姓名音同字不同、身份證號碼有誤等。應(yīng)持本人二代居民身份證、戶口簿等有效身份證件，就近到發(fā)卡銀行任一網(wǎng)點(diǎn)辦理信息更正登記手續(xù)，由發(fā)卡銀行匯總后，協(xié)助到參保所在地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理信息更正手續(xù)，并發(fā)放社會保障卡。
89.領(lǐng)到“青島市社會保障卡”后，原來的新農(nóng)合就醫(yī)卡還能用嗎？
我市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法將于2015年1月1日施行，持卡人員持社會保障卡到醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位刷卡就診結(jié)算；領(lǐng)到“青島市社會保障卡”后，原來的新農(nóng)合就醫(yī)卡自動廢止，個(gè)人不需要辦理其他手續(xù)。
90.原新農(nóng)合參保人員社會保障卡如何使用？
社會保障卡有社保和金融兩個(gè)功能，原則上需要激活才能正常使用。為了便于原新農(nóng)合參保人員使用社保功能，社會保障卡居民卡社保功能在發(fā)放時(shí)就已經(jīng)激活，個(gè)人不需要辦理社保功能激活手續(xù)；社會保障卡的金融功能需按銀行相關(guān)規(guī)定，持卡人持本人有效身份證件到發(fā)卡銀行任一網(wǎng)點(diǎn)辦理激活手續(xù)后才能使用。
91.原新農(nóng)合人員就業(yè)后，社會保障卡居民卡需要更換嗎？
原新農(nóng)合人員就業(yè)后，應(yīng)參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)，享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，社會保障卡居民卡也需要同時(shí)更換為社會保障卡職工卡。
92.持卡人社會保障卡丟失怎么辦？
社會保障卡遺失的，持卡人可先通過撥打市政務(wù)服務(wù)熱線人工或自動語音系統(tǒng)進(jìn)行口頭掛失，再到社會保障卡發(fā)卡銀行的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理書面掛失；也可以直接到社會保障卡發(fā)卡銀行的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理正式掛失和補(bǔ)換卡手續(xù)。
93.掛失補(bǔ)換社會保障卡需要收費(fèi)嗎？
社會保障卡掛失補(bǔ)換卡免卡片成本費(fèi)，其他相關(guān)收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)由發(fā)卡銀行根據(jù)本行業(yè)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
94.社會保障卡補(bǔ)換卡需要多長時(shí)間可以領(lǐng)到新卡？
社會保障卡經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)應(yīng)自受理補(bǔ)換卡申請7個(gè)工作日內(nèi)為持卡人發(fā)放新卡。持卡人在補(bǔ)換社會保障卡期間因應(yīng)急就醫(yī)等原因急需用卡的，可向社會保障卡服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)申領(lǐng)社會保障卡臨時(shí)卡。臨時(shí)卡只有社保功能，須與本人有效身份證件同時(shí)使用。
95.社會保障卡居民卡可以在藥店買藥嗎？
不能。按照我市社會醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金只建立統(tǒng)籌基金，不設(shè)立個(gè)人賬戶，社會保障卡居民卡沒有個(gè)人賬戶金，社保功能不能在定點(diǎn)藥店買藥。但是可以通過卡的金融功能進(jìn)行買藥結(jié)算。
96.社會保障卡申領(lǐng)、正式掛失、解掛、補(bǔ)換卡、密碼維護(hù)、信息變更等業(yè)務(wù)不能本人辦理怎么辦？
社會保障卡申領(lǐng)、激活、正式掛失、解掛、補(bǔ)換卡、密碼維護(hù)、信息變更等業(yè)務(wù)原則上由本人辦理，因嚴(yán)重老、弱、病、殘或其他特殊原因本人無法辦理的，由發(fā)卡銀行做好對特殊客戶耐心細(xì)致的引導(dǎo)和解釋工作，并主動幫助其辦理完成所需業(yè)務(wù)，做到特事特辦、急事急辦。
監(jiān)督管理篇
97.我市的社會醫(yī)療保險(xiǎn)由哪些部門具體管理？
人力資源社會保障行政主管部門負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理工作。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、經(jīng)辦管理和支付工作。
發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、物價(jià)、食品藥品監(jiān)管、民政、公安、審計(jì)、教育、電子政務(wù)、工會、殘聯(lián)、慈善總會等有關(guān)單位，按照各自職責(zé)協(xié)同做好社會醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作。
98.單位和個(gè)人違規(guī)有什么處罰？
單位和個(gè)人有下列行為之一騙取社會保險(xiǎn)待遇的，由人力資源社會保障行政主管部門責(zé)令退回騙取的社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
（一）偽造戶籍、學(xué)籍、勞動關(guān)系或者冒用他人資料參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)；
（二）冒用、偽造他人的社會保障卡（證）在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥；
（三）偽造、變造票據(jù)或者有關(guān)證明材料騙取社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；
（四）將個(gè)人社會保障卡（證）出借給他人使用，或者將本人的社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇轉(zhuǎn)讓他人享受；
（五）變賣由社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料或者診療項(xiàng)目，騙取社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出；
（六）使用個(gè)人賬戶資金支付日用品、食品等非醫(yī)療用品費(fèi)用或者套取個(gè)人賬戶現(xiàn)金；
（七）其他違反社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。
99.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員違規(guī)有什么處罰？
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員有以下行為之一的，由人力資源社會保障行政主管部門對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處一千元以下罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處五百元以上一千元以下罰款；由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)視情節(jié)輕重，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)或者解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對直接負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師、服務(wù)藥師等醫(yī)務(wù)工作人員暫停三個(gè)月至六個(gè)月的社會醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，給參保人造成經(jīng)濟(jì)損失的，相關(guān)費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)承擔(dān)：
（一）無正當(dāng)理由拒絕為參保人提供醫(yī)療服務(wù)；
（二）未經(jīng)參保人或者家屬同意，使用統(tǒng)籌支付范圍外藥品，或者提供統(tǒng)籌支付范圍外醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；
（三）將應(yīng)當(dāng)由社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)；
（四）無正當(dāng)理由拒絕實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，不為參保人提供結(jié)算單據(jù)。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員有以下行為之一，由人力資源社會保障行政主管部門責(zé)令退回騙取的社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，處五百無以上一千元以下罰款。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)視情節(jié)輕重，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)或者解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對直接負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師、服務(wù)藥師等醫(yī)務(wù)工作人員暫停六個(gè)月至一年的社會醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)；情節(jié)嚴(yán)重的，由人力資源社會保障行政主管部門取消定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格，兩年內(nèi)不得重新定點(diǎn)構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
（一）使用參保人個(gè)人賬戶資金支付日用品、食品等非醫(yī)療用品費(fèi)用或者套取個(gè)人賬戶現(xiàn)金；
（二）采取掛床住院、疊床住院、虛假住院等手段騙取社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金；
（三）將非參保人的醫(yī)療費(fèi)用納入社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，或者通過串換藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等手段將非社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付；
（四）擅自將社會醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)提供給非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用，或者將社會醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)交由無相關(guān)社會醫(yī)療保險(xiǎn)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)、人員辦理；
（五）超出本機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)范圍提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，騙取社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金；
（六）偽造、變造醫(yī)療文書、財(cái)務(wù)賬目、藥品（醫(yī)用材料）購銷憑證等材料騙取社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金；
（七）違反疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等，為參保人提供過度或者無關(guān)的檢查、治療，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)和社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失；
（八）違反藥品或者醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格管理規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，騙取社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金；
（九）其他違反社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。
100.人力資源社會保障行政主管部門、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)代收機(jī)構(gòu)及其工作人員違規(guī)有什么處罰規(guī)定？
人力資源社會保障行政主管部門、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)代收機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情形之一的，由其主管單位責(zé)令改正，并對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予行政處分；造成社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，責(zé)令追繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，追回已支付的社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金；給用人單位、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
（一）違反社會保險(xiǎn)基金管理規(guī)定，造成社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；
（二）違反規(guī)定審批社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格的；
（三）未按照規(guī)定代收或者拒收參保人繳納社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；
（四）違反規(guī)定核定或者支付社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；
（五）泄露用人單位或者個(gè)人社會醫(yī)療保險(xiǎn)信息的；
（六）其他違反社會醫(yī)療保險(xiǎn)左邊法律右邊法規(guī)的行為。
